Reducción gradual de vancomicina para prevenir la recurrencia de Clostridioides difficile (TAPER-V2)

C. difficile es una bacteria anaerobia formadora de esporas gram positiva que puede causar diarrea grave a través de colitis. Si bien la incidencia de CDI está disminuyendo en Canadá, sigue siendo una causa importante de diarrea tanto nosocomial como adquirida en la comunidad. La incidencia anual de CDI en Canadá es de 16.000 casos con 1.300 (8,1%) muertes asociadas. Las estimaciones sugieren que la CDI está asociada con pérdidas económicas anuales de ~150 millones de dólares en Canadá y que el 23% de estas pérdidas son atribuibles a casos recurrentes. A pesar del tratamiento adecuado, aproximadamente el 20-30% de los casos de CDI experimentan una recurrencia (rCDI) y los casos recurrentes son sustancialmente más costosos y mortales. La fidaxomicina reduce la tasa absoluta de recurrencia de CDI en ~10% en comparación con 10 días de vancomicina; sin embargo, el costo y la disponibilidad impiden su uso generalizado. Al precio actual en Canadá, la fidaxomicina no es rentable. Por lo tanto, la rCDI está asociada con una morbilidad, mortalidad y costo económico significativos, y la prevención es una necesidad clínica sustancialmente no satisfecha.

Las pautas internacionales de CDI entran en conflicto sobre los tratamientos recomendados para los primeros episodios y las primeras recurrencias. La IDSA y la ESCMID favorecen la fidaxomicina para ambos, la ACG recomienda fidaxomicina o vancomicina (P-T para las primeras recurrencias) para ambos, mientras que la Asociación de Microbiología Médica y Enfermedades Infecciosas (AMMI) Canadá favorece la vancomicina para ambos. Estas pautas heterogéneas se reflejan en una heterogeneidad significativa en la práctica global en el uso de fidaxomicina o vancomicina oral (10-14 días o como P-T) para la CDI. Desde la publicación de estas pautas, el ensayo TAPER-V (NCT04138706) encontró una probabilidad del 99,0% de superioridad de una P-T de vancomicina de 4 semanas frente a 14 días de vancomicina para los primeros episodios de CDI y recurrencias para el resultado de rCDI a los 38 días. Incorporar TAPER-V en un metanálisis en red de ECA de tratamientos para primeros episodios y recurrencias reveló que para la prevención de rCDI al día 38, la P-T de vancomicina no fue significativamente diferente de 10 días de fidaxomicina (Riesgo relativo ajustado=0,73, favoreciendo la P-T de vancomicina, Intervalo de confianza del 95% (IC95%)=0,33, 1,61). Sin embargo, solo había evidencia indirecta disponible para esta comparación porque la P-T de vancomicina y la fidaxomicina nunca se han comparado directamente en un ECA.

Aunque la probabilidad de superioridad de la P-T de vancomicina frente a 14 días de vancomicina en TAPER-V para rCDI fue del 99,0% a los 38 días, esta probabilidad cayó al 73,8% a los 56 días (es decir, el plazo de la IDSA para rCDI) y al 62,1% a los 90 días. Toda la evidencia disponible de ECA para 10 días de fidaxomicina en la prevención de rCDI está dentro de un plazo de 40 días. Por lo tanto, se desconoce si el beneficio de la fidaxomicina también disminuye con el tiempo.

En contraste con la fidaxomicina, la P-T de vancomicina tiene mayor disponibilidad mundial y un costo marcadamente reducido. Si es no inferior o superior a la fidaxomicina en términos de prevenir la rCDI a largo plazo (por ejemplo, al menos 56 días), representará una adición muy importante a los algoritmos de tratamiento internacionales.

Para determinar si la P-T de vancomicina es una alternativa a la fidaxomicina, los investigadores proponen un ECA de no inferioridad que compare la P-T de vancomicina con 10 días de fidaxomicina para el tratamiento de los primeros episodios y las primeras recurrencias de CDI. De hecho, el 68,2% de los encuestados en una encuesta clínica reciente sobre CDI apoyó un ensayo sobre esta comparación. El ensayo propuesto informará directamente la práctica clínica sobre el potencial de la P-T de vancomicina como una terapia de primera línea no inferior y de menor costo para la CDI. Este ensayo también será el primero en proporcionar datos sobre la tasa de rCDI a más largo plazo (más allá de los días 38-40) para la fidaxomicina.