バンコマイシン漸減療法によるクロストリジオイデス・ディフィシル再発予防 (TAPER-V2)

クロストリジオイデス・ディフィシル（C. difficile）は、グラム陽性の芽胞形成嫌気性細菌であり、大腸炎を介して重度の下痢を引き起こす可能性があります。カナダではCDIの発生率は低下しているものの、院内感染および市中感染の下痢の主要な原因として依然として残っています。カナダにおけるCDIの年間発生件数は16,000例で、1,300例（8.1%）が関連死亡となっています。推計によると、CDIはカナダで年間約1億5,000万ドルの経済的損失と関連しており、これらの損失の23%は再発例に起因するとされています。適切な治療にもかかわらず、約20-30%のCDI症例で再発（rCDI）が経験され、再発例は費用と死亡率が大幅に高くなっています。フィダキソマイシンは、バンコマイシン10日間投与と比較して、CDIの絶対再発率を約10%減少させますが、費用と入手可能性が広範な使用を妨げています。カナダの現在の価格では、フィダキソマイシンは費用効果的ではありません。したがって、rCDIは著しい罹患率、死亡率、および経済的コストと関連しており、予防は大幅に満たされていない臨床的ニーズです。

国際的なCDIガイドラインは、初回エピソードおよび初回再発に対する推奨治療法について意見が分かれています。IDSAとESCMIDは両方に対してフィダキソマイシンを支持し、ACGは両方に対してフィダキソマイシンまたはバンコマイシン（初回再発に対しては漸減療法）を推奨しているのに対し、カナダ感染症・医療微生物学協会（AMMI）は両方に対してバンコマイシンを支持しています。これらの異質なガイドラインは、CDIに対するフィダキソマイシンまたは経口バンコマイシン（10-14日間または漸減療法として）の使用における世界的な実践の大きな異質性に反映されています。これらのガイドラインが発表されて以来、TAPER-V試験（NCT04138706）では、初回CDIエピソードおよび再発に対する38日時点のrCDIアウトカムにおいて、4週間のバンコマイシン漸減療法が14日間のバンコマイシン投与に対して優位性が99.0%の確率であることが判明しました。TAPER-Vを初回エピソードおよび再発に対する治療のRCTのネットワークメタ分析に組み込んだ結果、38日時点のrCDI予防において、バンコマイシン漸減療法は10日間のフィダキソマイシン投与と有意差がなかったことが明らかになりました（調整相対リスク=0.73、バンコマイシン漸減療法を支持、95%信頼区間=0.33、1.61）。ただし、この比較には間接的なエビデンスしか利用できませんでした。なぜなら、バンコマイシン漸減療法とフィダキソマイシンは、RCTで直接比較されたことがないからです。

TAPER-V試験におけるrCDIに対するバンコマイシン漸減療法対14日間バンコマイシン投与の優位性の確率は、38日時点で99.0%でしたが、この確率は56日時点（すなわち、IDSAのrCDIの時間枠）で73.8%に低下し、90日時点で62.1%に低下しました。rCDI予防における10日間のフィダキソマイシン投与に関する利用可能なすべてのRCTエビデンスは、40日間の時間枠内にあります。したがって、フィダキソマイシンの利益も時間とともに減衰するかどうかは不明です。

フィダキソマイシンとは対照的に、バンコマイシン漸減療法は世界的な入手可能性が高く、コストが大幅に削減されています。長期的（少なくとも56日間）にrCDIを予防する点でフィダキソマイシンに対して非劣性または優性である場合、国際的な治療アルゴリズムへの非常に重要な追加となるでしょう。

バンコマイシン漸減療法がフィダキソマイシンの代替となるかどうかを判断するために、研究者らは、初回エピソードおよび初回再発のCDI治療において、バンコマイシン漸減療法を10日間のフィダキソマイシン投与と比較する非劣性RCTを提案しています。実際、最近のCDIに関する臨床医調査の回答者の68.2%が、この比較に関する試験を支持しました。提案された試験は、CDIに対する非劣性で低コストの第一選択療法としてのバンコマイシン漸減療法の可能性について、臨床実践に直接情報を提供します。この試験はまた、フィダキソマイシンに関する長期的なrCDI率（38-40日を超えて）に関するデータを初めて提供するものとなります。