Vancomycin-fokozatos csökkentés a visszatérő Clostridioides difficile megelőzésére (TAPER-V2)

A C. difficile egy gram-pozitív, spóraképző, anaerob baktérium, amely colitiszon keresztül súlyos hasmenést okozhat. Bár a CDI előfordulása Kanadában csökken, továbbra is jelentős oka mind a kórházi, mind a közösségben szerzett hasmenésnek. A CDI éves előfordulása Kanadában 16 000 eset, amelyből 1300 (8,1%) halálozással jár. Becslések szerint a CDI évente kb. 150 millió dolláros gazdasági veszteséggel jár Kanadában, és ezeknek a veszteségeknek 23%-a visszatérő eseteknek tulajdonítható. Megfelelő kezelés ellenére a CDI-esetek körülbelül 20-30%-a tapasztal visszaesést (rCDI), és a visszatérő esetek lényegesen költségesebbek és halálosabbak. A fidaxomicin a CDI abszolút visszaesési arányát kb. 10%-kal csökkenti a 10 napos vankomicinhez képest; azonban a költség és a rendelkezésre állás akadályozza a széleskörű alkalmazást. A jelenlegi kanadai áron a fidaxomicin nem költséghatékony. Így az rCDI jelentős morbiditással, mortalitással és gazdasági költséggel jár, és a megelőzés jelentős klinikai igény, amely még nincs kielégítve.

A nemzetközi CDI-irányelvek ellentmondanak az első epizódok és első visszaesések ajánlott kezelésében. Az IDSA és az ESCMID mindkettő esetében a fidaxomicint részesíti előnyben, az ACG mindkettő esetében a fidaxomicint vagy a vankomicint (P-T az első visszaeséseknél) ajánlja, míg a Kanadai Orvosi Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Szövetsége (AMMI) Kanadában mindkettő esetében a vankomicint részesíti előnyben. Ezeket a heterogén irányelveket a fidaxomicin vagy a szájon át szedhető vankomicin (10-14 nap vagy P-T-ként) CDI-re való alkalmazásában tapasztalt jelentős globális gyakorlati heterogenitás tükrözi. Az irányelvek közzététele óta a TAPER-V vizsgálat (NCT04138706) 99,0%-os felsőbbrendűségi valószínűséget talált a 4 hetes vankomicin P-T és a 14 napos vankomicin között az első CDI-epizódok és visszaesések esetében az rCDI eredmény szempontjából 38 napon. A TAPER-V beépítése egy hálózati meta-elemzésbe az első epizódok és visszaesések kezelésére vonatkozó RCT-kből feltárta, hogy az rCDI megelőzése szempontjából 38. napon a vankomicin P-T nem volt szignifikánsan különböző a 10 napos fidaxomicintől (Korrigált relatív kockázat=0,73, a vankomicin P-T javára, 95%-os megbízhatósági intervallum (95%CI)=0,33, 1,61). Azonban csak közvetett bizonyíték állt rendelkezésre ehhez az összehasonlításhoz, mert a vankomicin P-T és a fidaxomicin soha nem került összehasonlításra közvetlenül egy RCT-ben.

Bár a vankomicin P-T és a 14 napos vankomicin közötti felsőbbrendűség valószínűsége a TAPER-V vizsgálatban az rCDI szempontjából 99,0% volt 38 napon, ez a valószínűség 73,8%-ra csökkent 56 napon (azaz az IDSA időkerete az rCDI-re), és 62,1%-ra 90 napon. A 10 napos fidaxomicin rCDI megelőzésére vonatkozó összes rendelkezésre álló RCT-bizonyíték 40 napos időkereten belül van. Így nem ismert, hogy a fidaxomicin haszna is csökken-e idővel.

Ezzel szemben a fidaxomicinhez képest a vankomicin P-T nagyobb világméretű rendelkezésre állással és jelentősen csökkentett költséggel rendelkezik. Ha nem alacsonyabb vagy felsőbbrendű a fidaxomicinnél az rCDI hosszú távú (pl. legalább 56 nap) megelőzése szempontjából, nagyon fontos kiegészítése lesz a nemzetközi kezelési algoritmusoknak.

Annak meghatározására, hogy a vankomicin P-T alternatíva-e a fidaxomicinhez, a kutatók egy nem alacsonyabb minőségű RCT-t javasolnak, amely összehasonlítja a vankomicin P-T-t a 10 napos fidaxomicinnel az első CDI-epizódok és első visszaesések kezelésében. Valóban, a CDI-ről szóló legutóbbi klinikai szakemberek felmérésében a válaszadók 68,2%-a támogatta egy ilyen összehasonlításra vonatkozó vizsgálatot. A javasolt vizsgálat közvetlenül tájékoztatja a klinikai gyakorlatot a vankomicin P-T potenciáljáról, mint nem alacsonyabb minőségű és alacsonyabb költségű elsővonalbeli terápiáról a CDI-re. Ez a vizsgálat lesz az első, amely adatokat szolgáltat a fidaxomicin hosszabb távú rCDI arányáról (38-40 napon túl).