Anesthésie générale contre anesthésie rachidienne : Résultats des patients et succès dans l'arthroplastie totale primaire de la hanche et du genou en ambulatoire (GASPS)

L'arthroplastie totale du genou (ATG) et l'arthroplastie totale de la hanche (ATH) font partie des interventions chirurgicales programmées les plus fréquemment réalisées et constituent des traitements très efficaces contre les pathologies articulaires avancées, le plus souvent l'arthrose. Au cours de la dernière décennie, les améliorations apportées aux techniques chirurgicales, aux parcours de soins périopératoires, à la gestion anesthésique et à la rééducation postopératoire ont permis qu'une proportion croissante de ces interventions soit réalisée en chirurgie ambulatoire, permettant aux patients de rentrer chez eux le jour même de l'opération. L'arthroplastie ambulatoire a le potentiel d'améliorer la satisfaction des patients, de réduire la durée d'hospitalisation, de diminuer les coûts des soins de santé et de réduire le risque de complications nosocomiales. Cependant, la réalisation d'un retour à domicile le jour même en toute sécurité et avec succès nécessite des soins périopératoires soigneusement optimisés.

La gestion anesthésique est un élément central des parcours d'arthroplastie ambulatoire. L'anesthésie générale (AG) et l'anesthésie rachidienne (AR) sont couramment utilisées pour l'ATG et l'ATH, et les deux techniques sont bien établies avec des données de sécurité étendues. L'anesthésie neuraxiale a traditionnellement été associée à une réduction des pertes sanguines peropératoires et de certaines complications postopératoires, et elle est couramment recommandée dans les recommandations cliniques pour l'arthroplastie de la hanche et du genou. En revanche, l'anesthésie générale moderne utilisant des agents intraveineux à courte durée d'action peut offrir des avantages dans le cadre ambulatoire, notamment un début et une fin prévisibles, une récupération rapide de la fonction motrice et une réduction des nausées et vomissements postopératoires lorsque les agents volatils sont évités.

Malgré l'utilisation clinique répandue des deux techniques, le choix optimal de l'anesthésie pour l'ATG et l'ATH ambulatoires reste incertain. Une grande partie des preuves existantes comparant l'AG et l'AR provient d'études observationnelles rétrospectives et d'analyses basées sur des registres. Ces études incluent souvent des populations mixtes de patients hospitalisés et ambulatoires et sont sujettes à des confusions par l'indication, car les patients recevant une AG diffèrent fréquemment de ceux recevant une AR en termes de comorbidités, d'état fonctionnel ou de complexité chirurgicale anticipée. Par conséquent, il est difficile de déterminer si les différences observées dans les résultats sont attribuables à la technique anesthésique elle-même ou aux caractéristiques sous-jacentes des patients. Les essais cliniques randomisés spécifiquement conçus pour comparer l'AG et l'AR dans le cadre de l'arthroplastie ambulatoire sont rares.

L'essai GASPS (General Anaesthesia vs Spinal Anaesthesia: Patient Outcomes and Success in Outpatient Primary Total Knee and Hip Arthroplasty) a été conçu pour combler cette lacune de preuves. GASPS est un essai clinique de phase IV, multicentrique et randomisé, comparant l'AG et l'AR chez les adultes subissant une ATG ou une ATH primaire en ambulatoire. L'objectif principal de l'essai est de générer des preuves randomisées de haute qualité sur le point de savoir si le choix de la technique anesthésique influence la probabilité d'un retour à domicile le jour même réussi et la récupération postopératoire dans l'arthroplastie ambulatoire.

Un total de 600 participants seront recrutés dans plusieurs centres orthopédiques en Suède. Les patients éligibles programmés pour une ATG ou une ATH primaire en ambulatoire sont randomisés le jour de l'opération pour recevoir soit une AG, soit une AR. La randomisation est effectuée selon un plan en blocs permutés stratifiés, avec stratification par type de chirurgie (arthroplastie du genou ou de la hanche) et par site d'étude, afin d'assurer une répartition équilibrée entre les groupes. L'assignation secrète est maintenue jusqu'à peu de temps avant l'opération. En raison de la nature des interventions, l'aveuglement des patients et du personnel clinique n'est pas réalisable ; cependant, les analystes de données restent en aveugle pendant l'analyse.

Les deux techniques anesthésiques sont administrées selon des protocoles standardisés qui reflètent la pratique clinique de routine contemporaine. L'anesthésie générale est réalisée par anesthésie intraveineuse totale avec des agents à courte durée d'action, principalement du propofol et du rémifentanil, administrés par des anesthésistes formés. L'anesthésie rachidienne est administrée sous forme de bloc intrathécal unique avec de la bupivacaïne, avec des adjuvants opioïdes intrathécaux facultatifs et une légère sédation si cliniquement indiqué. Aucun médicament ou procédure expérimentale n'est introduit, et tous les soins périopératoires, à l'exception de la technique anesthésique assignée, suivent la pratique standard locale.

Le critère d'évaluation principal de l'essai est le retour à domicile le jour même réussi, défini comme la sortie de l'hôpital le jour de l'opération sans réadmission dans les 48 heures. Ce critère a été choisi comme une mesure cliniquement significative et pertinente pour le patient de la réussite périopératoire dans l'arthroplastie ambulatoire, intégrant à la fois l'efficacité de la récupération et la sécurité à court terme. Le retour à domicile le jour même réussi reflète les effets combinés de la technique anesthésique, des soins chirurgicaux, de la récupération postopératoire et des taux de complications précoces.

Les critères d'évaluation secondaires sont conçus pour capturer plusieurs dimensions de la récupération périopératoire et postopératoire. Ceux-ci incluent les mesures temporelles périopératoires liées à l'induction de l'anesthésie, à la chirurgie et à la récupération ; les résultats postopératoires précoces tels que la douleur, les nausées et vomissements, la consommation d'opioïdes, la mobilisation et les événements indésirables ; et les résultats rapportés par les patients évaluant la qualité de la récupération, la fonction et la qualité de vie liée à la santé. La récupération est conceptualisée comme un processus en plusieurs phases, allant de la récupération précoce en salle de réveil à la récupération à plus long terme à domicile. Des instruments validés tels que le Quality of Recovery-15 (QoR-15), le Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), le Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) et l'EQ-5D-5L sont utilisés pour évaluer ces domaines au fil du temps.

En plus des résultats quantitatifs, l'essai GASPS intègre une composante qualitative pour explorer les expériences des patients concernant l'anesthésie et la récupération postopératoire. Des entretiens semi-structurés sont menés avec un sous-ensemble de participants plusieurs semaines après l'opération. Cette approche à méthodes mixtes permet une compréhension plus approfondie des perceptions, des attentes et des expériences des patients qui pourraient ne pas être entièrement capturées par des questionnaires standardisés, et fournit des informations contextuelles importantes pour compléter les données cliniques et les résultats rapportés par les patients.

Les participants sont suivis du jour de l'opération jusqu'à 12 mois postopératoires en utilisant une combinaison d'examen des dossiers médicaux et de questionnaires remplis par les patients. La surveillance de la sécurité se concentre sur les événements indésirables survenant dans la période périopératoire immédiate, tandis que le suivi à plus long terme capture les résultats fonctionnels, la qualité de vie, l'utilisation des soins de santé et les pertes de productivité. Une évaluation économique de la santé est intégrée à l'essai pour comparer l'AG et l'AR en termes de coûts et d'années de vie ajustées sur la qualité, dans le but d'éclairer des stratégies anesthésiques efficaces en termes de ressources pour l'arthroplastie ambulatoire.

En intégrant des données cliniques randomisées, des résultats rapportés par les patients, des informations qualitatives et des analyses économiques de la santé, l'essai GASPS vise à fournir une évaluation complète du rôle de la technique anesthésique dans l'arthroplastie totale du genou et de la hanche en ambulatoire.