Allmän anestesi vs ryggmärgsbedövning: Patientresultat och framgång i primär total knä- och höftledsplastik på dagkirurgisk basis (GASPS)

Total knäartroplastik (TKA) och total höftartroplastik (THA) är bland de vanligaste elektiva kirurgiska ingreppen och är mycket effektiva behandlingar för avancerad ledsjukdom, oftast artros. Under det senaste decenniet har förbättringar inom kirurgiska tekniker, perioperativa vårdvägar, anestesihantering och postoperativ rehabilitering möjliggjort att en ökande andel av dessa ingrepp kan utföras som dagkirurgi, vilket gör att patienter kan återvända hem samma dag som operationen. Dagkirurgisk artroplastik har potential att förbättra patienttillfredsställelse, minska vårdtiden på sjukhus, sänka sjukvårdskostnader och minska risken för sjukhusförvärvade komplikationer. För att uppnå säker och framgångsrik hemgång samma dag krävs dock noggrant optimerad perioperativ vård.

Anestesihantering är en central komponent i dagkirurgiska artroplastikvägar. Både generell anestesi (GA) och spinalanestesi (SA) används rutinmässigt för TKA och THA, och båda teknikerna är väl etablerade med omfattande säkerhetsdata. Neuraxial anestesi har traditionellt förknippats med minskat intraoperativt blodförlust och vissa postoperativa komplikationer, och rekommenderas vanligtvis i kliniska riktlinjer för höft- och knäartroplastik. Däremot kan modern generell anestesi med kortverkande intravenösa medel erbjuda fördelar i dagkirurgisk miljö, inklusive förutsägbar insättning och upphörande, snabb återhämtning av motorisk funktion och minskad postoperativ illamående och kräkning när volatila medel undviks.

Trots omfattande klinisk användning av båda teknikerna är det optimala valet av anestesi för dagkirurgisk TKA och THA fortfarande osäkert. Mycket av den befintliga evidensen som jämför GA och SA härrör från retrospektiva observationsstudier och registerbaserade analyser. Dessa studier inkluderar ofta blandade in- och dagkirurgiska populationer och är utsatta för förväxling genom indikation, eftersom patienter som får GA ofta skiljer sig från de som får SA med avseende på komorbiditet, funktionell status eller förväntad kirurgisk komplexitet. Som ett resultat är det svårt att avgöra om observerade skillnader i utfall är attribuerbara till anestesitekniken i sig eller till underliggande patientkarakteristika. Randomiserade kliniska prövningar specifikt utformade för att jämföra GA och SA i dagkirurgisk artroplastikmiljö är sällsynta.

GASPS-prövningen (General Anaesthesia vs Spinal Anaesthesia: Patient Outcomes and Success in Outpatient Primary Total Knee and Hip Arthroplasty) utformades för att adressera detta evidensgap. GASPS är en multicentrisk, randomiserad, fas IV klinisk prövning som jämför GA och SA hos vuxna som genomgår dagkirurgisk primär TKA eller THA. Prövningens övergripande syfte är att generera högkvalitativ randomiserad evidens om huruvida valet av anestesiteknik påverkar sannolikheten för framgångsrik hemgång samma dag och postoperativ återhämtning vid dagkirurgisk artroplastik.

Totalt 600 deltagare kommer att rekryteras från flera ortopediska centra i Sverige. Berättigade patienter planerade för dagkirurgisk primär TKA eller THA randomiseras på operationsdagen för att få antingen GA eller SA. Randomisering utförs med en stratifierad permuterad blockdesign, med stratifiering efter typ av operation (knä- eller höftartroplastik) och studiecentrum, för att säkerställa balanserad fördelning mellan grupperna. Allokeringsdöljande upprätthålls tills kort före operationen. På grund av interventionernas karaktär är blindning av patienter och klinisk personal inte genomförbar; dock förblir dataanalytiker blinda under analysen.

Båda anestesiteknikerna administreras enligt standardiserade protokoll som återspeglar samtida rutinmässig klinisk praxis. Generell anestesi ges med total intravenös anestesi med kortverkande medel, främst propofol och remifentanil, administrerad av utbildade anestesiologer. Spinalanestesi administreras som en enkelskjuts intratekalblockad med bupivakain, med valfri intratekal opiatadjunktion och lätt sedering som kliniskt indikerat. Inga experimentella läkemedel eller procedurer introduceras, och all perioperativ vård utöver den tilldelade anestesitekniken följer lokal standardpraxis.

Prövningens primära utfall är framgångsrik hemgång samma dag, definierad som utskrivning från sjukhuset på operationsdagen utan återinläggning inom 48 timmar. Detta utfall valdes som en kliniskt meningsfull och patientrelevant åtgärd av perioperativ framgång vid dagkirurgisk artroplastik, som integrerar både återhämtningseffektivitet och korttids säkerhet. Framgångsrik hemgång samma dag återspeglar de kombinerade effekterna av anestesiteknik, kirurgisk vård, postoperativ återhämtning och tidig komplikationsfrekvens.

Sekundära utfall är utformade för att fånga flera dimensioner av perioperativ och postoperativ återhämtning. Dessa inkluderar perioperativa tidsmått relaterade till anestesiinduktion, kirurgi och återhämtning; tidiga postoperativa utfall som smärta, illamående och kräkning, opiatkonsumtion, mobilisering och biverkningar; samt patientrapporterade utfall som bedömer återhämtningskvalitet, funktion och hälsorelaterad livskvalitet. Återhämtning konceptualiseras som en flerfasprocess, från tidig återhämtning på postoperativ vårdavdelning till långsiktig återhämtning hemma. Validerade instrument som Quality of Recovery-15 (QoR-15), Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) och EQ-5D-5L används för att bedöma dessa domäner över tid.

Förutom kvantitativa utfall inkluderar GASPS-prövningen en kvalitativ komponent för att utforska patienters upplevelser av anestesi och postoperativ återhämtning. Semistrukturerade intervjuer genomförs med en delmängd av deltagare flera veckor efter operationen. Detta mixed-methods-tillvägagångssätt möjliggör en djupare förståelse av patienters uppfattningar, förväntningar och upplevelser som kanske inte fångas fullt ut av standardiserade frågeformulär, och ger viktig kontextuell information för att komplettera kliniska och patientrapporterade utfallsdata.

Deltagare följs från operationsdagen upp till 12 månader postoperativt med en kombination av journalgranskning och patientfyllda frågeformulär. Säkerhetsövervakning fokuserar på biverkningar som inträffar i den omedelbara perioperativa perioden, medan långtidsuppföljning fångar funktionella utfall, livskvalitet, sjukvårdsutnyttjande och produktivitetsförluster. En hälsoekonomisk utvärdering är inbäddad i prövningen för att jämföra GA och SA med avseende på kostnader och kvalitetsjusterade levnadsår, med målet att informera om resurseffektiva anestesistrategier för dagkirurgisk artroplastik.

Genom att integrera randomiserade kliniska data, patientrapporterade utfall, kvalitativa insikter och hälsoekonomiska analyser syftar GASPS-prövningen till att tillhandahålla en utvärdering av anestesiteknikens roll i dagkirurgisk total knä- och höftartroplastik.