Anestesia General vs Anestesia Raquídea: Resultados y Éxito del Paciente en Artroplastia Primaria Ambulatoria de Rodilla y Cadera (GASPS)

La artroplastia total de rodilla (ATR) y la artroplastia total de cadera (ATC) se encuentran entre los procedimientos quirúrgicos electivos más frecuentemente realizados y son tratamientos altamente efectivos para la enfermedad articular avanzada, más comúnmente la osteoartritis. En la última década, las mejoras en las técnicas quirúrgicas, las vías de atención perioperatoria, el manejo anestésico y la rehabilitación postoperatoria han permitido que una proporción creciente de estos procedimientos se realicen como cirugía ambulatoria, permitiendo a los pacientes regresar a casa el mismo día de la cirugía. La artroplastia ambulatoria tiene el potencial de mejorar la satisfacción del paciente, reducir la estancia hospitalaria, disminuir los costos sanitarios y reducir el riesgo de complicaciones adquiridas en el hospital. Sin embargo, lograr un alta segura y exitosa el mismo día requiere una atención perioperatoria cuidadosamente optimizada.

El manejo anestésico es un componente central de las vías de artroplastia ambulatoria. Tanto la anestesia general (AG) como la anestesia espinal (AE) se utilizan rutinariamente para ATR y ATC, y ambas técnicas están bien establecidas con amplios datos de seguridad. La anestesia neuroaxial tradicionalmente se ha asociado con una reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria y ciertas complicaciones postoperatorias, y se recomienda comúnmente en las guías clínicas para la artroplastia de cadera y rodilla. Por el contrario, la anestesia general moderna utilizando agentes intravenosos de corta duración puede ofrecer ventajas en el entorno ambulatorio, incluido un inicio y cese predecibles, una recuperación rápida de la función motora y una reducción de las náuseas y vómitos postoperatorios cuando se evitan los agentes volátiles.

A pesar del uso clínico generalizado de ambas técnicas, la elección óptima de anestesia para ATR y ATC ambulatorias sigue siendo incierta. Gran parte de la evidencia existente que compara AG y AE se deriva de estudios observacionales retrospectivos y análisis basados en registros. Estos estudios a menudo incluyen poblaciones mixtas de pacientes hospitalizados y ambulatorios y están sujetos a confusión por indicación, ya que los pacientes que reciben AG frecuentemente difieren de los que reciben AE con respecto a comorbilidades, estado funcional o complejidad quirúrgica anticipada. Como resultado, es difícil determinar si las diferencias observadas en los resultados son atribuibles a la técnica anestésica en sí o a las características subyacentes del paciente. Los ensayos clínicos aleatorizados diseñados específicamente para comparar AG y AE en el entorno de artroplastia ambulatoria son escasos.

El ensayo GASPS (Anestesia General vs Anestesia Espinal: Resultados del Paciente y Éxito en la Artroplastia Total Primaria de Rodilla y Cadera Ambulatoria) fue diseñado para abordar esta brecha de evidencia. GASPS es un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, de fase IV que compara AG y AE en adultos sometidos a ATR o ATC primaria ambulatoria. El objetivo principal del ensayo es generar evidencia aleatorizada de alta calidad sobre si la elección de la técnica anestésica influye en la probabilidad de un alta exitosa el mismo día y en la recuperación postoperatoria en la artroplastia ambulatoria.

Se inscribirán un total de 600 participantes en múltiples centros ortopédicos en Suecia. Los pacientes elegibles programados para ATR o ATC primaria ambulatoria son aleatorizados el día de la cirugía para recibir AG o AE. La aleatorización se realiza utilizando un diseño de bloques permutados estratificados, con estratificación por tipo de cirugía (artroplastia de rodilla o cadera) y sitio de estudio, para garantizar una asignación equilibrada entre los grupos. La ocultación de la asignación se mantiene hasta poco antes de la cirugía. Debido a la naturaleza de las intervenciones, el enmascaramiento de pacientes y personal clínico no es factible; sin embargo, los analistas de datos permanecen enmascarados durante el análisis.

Ambas técnicas anestésicas se administran según protocolos estandarizados que reflejan la práctica clínica rutinaria contemporánea. La anestesia general se proporciona utilizando anestesia total intravenosa con agentes de corta duración, principalmente propofol y remifentanilo, administrados por anestesiólogos capacitados. La anestesia espinal se administra como un bloqueo intratecal de una sola inyección con bupivacaína, con opioides intratecales opcionales como coadyuvantes y sedación ligera según lo indicado clínicamente. No se introducen fármacos o procedimientos experimentales, y toda la atención perioperatoria, aparte de la técnica anestésica asignada, sigue la práctica estándar local.

El resultado primario del ensayo es el alta exitosa el mismo día, definida como el alta del hospital el día de la cirugía sin reingreso dentro de las 48 horas. Este resultado fue elegido como una medida clínicamente significativa y relevante para el paciente del éxito perioperatorio en la artroplastia ambulatoria, integrando tanto la eficiencia de la recuperación como la seguridad a corto plazo. El alta exitosa el mismo día refleja los efectos combinados de la técnica anestésica, la atención quirúrgica, la recuperación postoperatoria y las tasas de complicaciones tempranas.

Los resultados secundarios están diseñados para capturar múltiples dimensiones de la recuperación perioperatoria y postoperatoria. Estos incluyen métricas de tiempo perioperatorias relacionadas con la inducción anestésica, la cirugía y la recuperación; resultados postoperatorios tempranos como dolor, náuseas y vómitos, consumo de opioides, movilización y eventos adversos; y resultados reportados por el paciente que evalúan la calidad de la recuperación, la función y la calidad de vida relacionada con la salud. La recuperación se conceptualiza como un proceso multifásico, que va desde la recuperación temprana en la unidad de cuidados postoperatorios hasta la recuperación a más largo plazo en el hogar. Se utilizan instrumentos validados como la Calidad de Recuperación-15 (QoR-15), la Puntuación de Resultados de Lesiones de Rodilla y Osteoartritis (KOOS), la Puntuación de Resultados de Discapacidad de Cadera y Osteoartritis (HOOS) y el EQ-5D-5L para evaluar estos dominios a lo largo del tiempo.

Además de los resultados cuantitativos, el ensayo GASPS incorpora un componente cualitativo para explorar las experiencias de los pacientes con la anestesia y la recuperación postoperatoria. Se realizan entrevistas semiestructuradas con un subconjunto de participantes varias semanas después de la cirugía. Este enfoque de métodos mixtos permite una comprensión más profunda de las percepciones, expectativas y experiencias de los pacientes que pueden no ser capturadas completamente por cuestionarios estandarizados, y proporciona información contextual importante para complementar los datos clínicos y los resultados reportados por el paciente.

Los participantes son seguidos desde el día de la cirugía hasta los 12 meses postoperatorios utilizando una combinación de revisión de registros médicos y cuestionarios completados por el paciente. La monitorización de seguridad se centra en los eventos adversos que ocurren en el período perioperatorio inmediato, mientras que el seguimiento a más largo plazo captura resultados funcionales, calidad de vida, utilización de servicios de salud y pérdidas de productividad. Una evaluación económica sanitaria está integrada en el ensayo para comparar AG y AE en términos de costos y años de vida ajustados por calidad, con el objetivo de informar estrategias anestésicas eficientes en recursos para la artroplastia ambulatoria.

Al integrar datos clínicos aleatorizados, resultados reportados por el paciente, perspectivas cualitativas y análisis económicos sanitarios, el ensayo GASPS tiene como objetivo proporcionar una evaluación integral del papel de la técnica anestésica en la artroplastia total ambulatoria de rodilla y cadera.