Celková anestezie vs. spinální anestezie: Výsledky pacientů a úspěšnost při ambulantní primární totální artroplastice kolenního a kyčelního kloubu (GASPS)

Totální náhrada kolenního kloubu (TKA) a totální náhrada kyčelního kloubu (THA) patří mezi nejčastěji prováděné plánované chirurgické výkony a jsou vysoce účinnými léčebnými postupy pro pokročilé onemocnění kloubů, nejčastěji osteoartrózu. V posledním desetiletí zlepšení chirurgických technik, perioperačních postupů péče, anesteziologického managementu a pooperační rehabilitace umožnilo, aby stále větší podíl těchto výkonů byl prováděn jako ambulantní chirurgie, což umožňuje pacientům vrátit se domů v den operace. Ambulantní artroplastika má potenciál zlepšit spokojenost pacientů, zkrátit délku hospitalizace, snížit náklady na zdravotní péči a snížit riziko komplikací získaných v nemocnici. Dosažení bezpečného a úspěšného propuštění v tentýž den však vyžaduje pečlivě optimalizovanou perioperační péči.

Anesteziologický management je klíčovou součástí postupů u ambulantní artroplastiky. Pro TKA a THA se běžně používají jak celková anestezie (GA), tak spinální anestezie (SA), přičemž obě techniky jsou dobře zavedeny s rozsáhlými údaji o bezpečnosti. Neuroaxiální anestezie byla tradičně spojována se sníženou intraoperační ztrátou krve a určitými pooperačními komplikacemi a je běžně doporučována v klinických doporučeních pro náhradu kyčelního a kolenního kloubu. Naproti tomu moderní celková anestezie využívající krátkodobě působící intravenózní látky může nabízet výhody v ambulantním prostředí, včetně předvídatelného nástupu a ukončení, rychlého zotavení motorických funkcí a snížené pooperační nevolnosti a zvracení, pokud se vyhneme inhalačním anestetikům.

Navzdory rozšířenému klinickému použití obou technik zůstává optimální volba anestezie pro ambulantní TKA a THA nejistá. Většina stávajících důkazů porovnávajících GA a SA pochází z retrospektivních observačních studií a analýz založených na registrech. Tyto studie často zahrnují smíšenou populaci hospitalizovaných a ambulantních pacientů a jsou ovlivněny záměnou indikací, protože pacienti léčení GA se často liší od pacientů léčených SA z hlediska komorbidit, funkčního stavu nebo předpokládané chirurgické složitosti. V důsledku toho je obtížné určit, zda pozorované rozdíly ve výsledcích jsou přičitatelné samotné anestetické technice nebo základním charakteristikám pacientů. Randomizované klinické studie specificky navržené pro srovnání GA a SA v podmínkách ambulantní artroplastiky jsou vzácné.

Studie GASPS (General Anaesthesia vs Spinal Anaesthesia: Patient Outcomes and Success in Outpatient Primary Total Knee and Hip Arthroplasty) byla navržena k vyplnění této mezery v důkazech. GASPS je multicentrická, randomizovaná, fáze IV klinická studie porovnávající GA a SA u dospělých podstupujících ambulantní primární TKA nebo THA. Hlavním cílem studie je získat vysoce kvalitní randomizované důkazy o tom, zda volba anestetické techniky ovlivňuje pravděpodobnost úspěšného propuštění v tentýž den a pooperačního zotavení u ambulantní artroplastiky.

Celkem bude do studie zařazeno 600 účastníků v několika ortopedických centrech ve Švédsku. Způsobilí pacienti naplánovaní na ambulantní primární TKA nebo THA jsou v den operace randomizováni k přijetí buď GA, nebo SA. Randomizace je prováděna pomocí stratifikovaného permutovaného blokového návrhu se stratifikací podle typu operace (náhrada kolenního nebo kyčelního kloubu) a místa studie, aby bylo zajištěno vyvážené rozdělení do skupin. Přidělení je utajeno až do krátce před operací. Vzhledem k povaze zásahů není možné zaslepit pacienty a klinický personál; nicméně analytici dat zůstávají během analýzy zaslepeni.

Obě anestetické techniky jsou prováděny podle standardizovaných protokolů, které odrážejí současnou běžnou klinickou praxi. Celková anestezie je poskytována pomocí totální intravenózní anestezie s krátkodobě působícími látkami, především propofolem a remifentanilem, podávanými vyškolenými anesteziology. Spinální anestezie je podávána jako jednorázový intratekální blok s bupivakainem, s volitelnými intratekálními opioidy a lehkou sedací podle klinické indikace. Nejsou zaváděny žádné experimentální léky nebo postupy a veškerá perioperační péče kromě přidělené anestetické techniky se řídí místní standardní praxí.

Primárním výsledkem studie je úspěšné propuštění v tentýž den, definované jako propuštění z nemocnice v den operace bez opětovné hospitalizace do 48 hodin. Tento výsledek byl zvolen jako klinicky smysluplný a pro pacienta relevantní ukazatel úspěšnosti perioperační péče u ambulantní artroplastiky, který integruje jak efektivitu zotavení, tak krátkodobou bezpečnost. Úspěšné propuštění v tentýž den odráží kombinované účinky anestetické techniky, chirurgické péče, pooperačního zotavení a míry časných komplikací.

Sekundární výsledky jsou navrženy tak, aby zachytily více dimenzí perioperačního a pooperačního zotavení. Mezi ně patří časové metriky perioperačního období související s indukcí anestezie, operací a zotavením; časné pooperační výsledky, jako je bolest, nevolnost a zvracení, spotřeba opioidů, mobilizace a nežádoucí události; a výsledky hlášené pacienty, které hodnotí kvalitu zotavení, funkci a zdravím ovlivněnou kvalitu života. Zotavení je konceptualizováno jako vícefázový proces, sahající od časného zotavení na pooperační jednotce intenzivní péče až po dlouhodobější zotavení doma. K hodnocení těchto oblastí v průběhu času se používají ověřené nástroje, jako je Quality of Recovery-15 (QoR-15), Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) a EQ-5D-5L.

Kromě kvantitativních výsledků studie GASPS zahrnuje kvalitativní složku pro zkoumání zkušeností pacientů s anestezií a pooperačním zotavením. S podmnožinou účastníků jsou několik týdnů po operaci prováděny polostrukturované rozhovory. Tento smíšený přístup umožňuje hlubší pochopení vnímání, očekávání a zkušeností pacientů, které nemusí být plně zachyceny standardizovanými dotazníky, a poskytuje důležité kontextové informace doplňující klinická data a data o výsledcích hlášených pacienty.

Účastníci jsou sledováni od dne operace až do 12 měsíců po operaci pomocí kombinace přezkumu lékařské dokumentace a dotazníků vyplňovaných pacienty. Monitorování bezpečnosti se zaměřuje na nežádoucí události vyskytující se v bezprostředním perioperačním období, zatímco dlouhodobé sledování zachycuje funkční výsledky, kvalitu života, využívání zdravotní péče a ztráty produktivity. Do studie je začleněno zdravotně-ekonomické hodnocení pro porovnání GA a SA z hlediska nákladů a kvalitou života upravených let, s cílem poskytnout informace pro zdrojově efektivní anestetické strategie pro ambulantní artroplastiku.

Tím, že integruje randomizovaná klinická data, výsledky hlášené pacienty, kvalitativní poznatky a zdravotně-ekonomické analýzy, si studie GASPS klade za cíl poskytnout vyhodnocení role anestetické techniky u ambulantní totální náhrady kolenního a kyčelního kloubu.