Anestesia Geral vs Anestesia Raquidiana: Resultados dos Pacientes e Sucesso na Artroplastia Primária Ambulatória do Joelho e da Anca (GASPS)

A artroplastia total do joelho (ATJ) e a artroplastia total da anca (ATA) estão entre os procedimentos cirúrgicos eletivos mais frequentemente realizados e são tratamentos altamente eficazes para doenças articulares avançadas, mais comumente a osteoartrite. Na última década, melhorias nas técnicas cirúrgicas, nos percursos de cuidados perioperatórios, na gestão anestésica e na reabilitação pós-operatória permitiram que uma proporção crescente destes procedimentos fosse realizada como cirurgia ambulatória, permitindo que os doentes regressassem a casa no dia da cirurgia. A artroplastia ambulatória tem o potencial de melhorar a satisfação do doente, reduzir o tempo de internamento hospitalar, diminuir os custos dos cuidados de saúde e reduzir o risco de complicações adquiridas no hospital. No entanto, alcançar uma alta segura e bem-sucedida no mesmo dia requer cuidados perioperatórios cuidadosamente otimizados.

A gestão anestésica é um componente central dos percursos de artroplastia ambulatória. Tanto a anestesia geral (AG) como a anestesia raquidiana (AR) são rotineiramente utilizadas para ATJ e ATA, e ambas as técnicas estão bem estabelecidas com amplos dados de segurança. A anestesia neuraxial tem sido tradicionalmente associada a uma redução da perda de sangue intraoperatória e de certas complicações pós-operatórias, sendo comumente recomendada nas diretrizes clínicas para artroplastia da anca e do joelho. Em contraste, a anestesia geral moderna utilizando agentes intravenosos de curta duração pode oferecer vantagens no contexto ambulatório, incluindo início e término previsíveis, recuperação rápida da função motora e redução das náuseas e vómitos pós-operatórios quando se evitam agentes voláteis.

Apesar do uso clínico generalizado de ambas as técnicas, a escolha ideal de anestesia para ATJ e ATA ambulatórias permanece incerta. Grande parte das evidências existentes que comparam AG e AR deriva de estudos observacionais retrospetivos e análises baseadas em registos. Estes estudos frequentemente incluem populações mistas de internados e ambulatórios e estão sujeitos a confusão por indicação, uma vez que os doentes que recebem AG frequentemente diferem daqueles que recebem AR em termos de comorbilidade, estado funcional ou complexidade cirúrgica antecipada. Como resultado, é difícil determinar se as diferenças observadas nos resultados são atribuíveis à técnica anestésica em si ou às características subjacentes do doente. Os ensaios clínicos randomizados especificamente concebidos para comparar AG e AR no contexto da artroplastia ambulatória são escassos.

O ensaio GASPS (Anestesia Geral vs Anestesia Raquidiana: Resultados do Doente e Sucesso na Artroplastia Total Primária do Joelho e da Anca Ambulatória) foi concebido para abordar esta lacuna de evidência. O GASPS é um ensaio clínico multicêntrico, randomizado, de fase IV, que compara AG e AR em adultos submetidos a ATJ ou ATA primária ambulatória. O objetivo geral do ensaio é gerar evidência randomizada de alta qualidade sobre se a escolha da técnica anestésica influencia a probabilidade de alta bem-sucedida no mesmo dia e a recuperação pós-operatória na artroplastia ambulatória.

Um total de 600 participantes será recrutado em vários centros ortopédicos na Suécia. Doentes elegíveis agendados para ATJ ou ATA primária ambulatória são randomizados no dia da cirurgia para receber AG ou AR. A randomização é realizada utilizando um desenho de blocos permutados estratificados, com estratificação por tipo de cirurgia (artroplastia do joelho ou da anca) e local do estudo, para garantir uma alocação equilibrada entre os grupos. A ocultação da alocação é mantida até pouco antes da cirurgia. Devido à natureza das intervenções, o cegamento dos doentes e da equipa clínica não é viável; no entanto, os analistas de dados permanecem cegos durante a análise.

Ambas as técnicas anestésicas são administradas de acordo com protocolos padronizados que refletem a prática clínica rotineira contemporânea. A anestesia geral é fornecida utilizando anestesia total intravenosa com agentes de curta duração, principalmente propofol e remifentanil, administrados por anestesiologistas treinados. A anestesia raquidiana é administrada como um bloqueio intratecal único com bupivacaína, com adjuvantes opioides intratecais opcionais e sedação ligeira conforme indicado clinicamente. Nenhum fármaco ou procedimento experimental é introduzido, e todos os cuidados perioperatórios, além da técnica anestésica atribuída, seguem a prática padrão local.

O desfecho primário do ensaio é a alta bem-sucedida no mesmo dia, definida como a alta do hospital no dia da cirurgia sem readmissão dentro de 48 horas. Este desfecho foi escolhido como uma medida clinicamente significativa e relevante para o doente do sucesso perioperatório na artroplastia ambulatória, integrando tanto a eficiência da recuperação como a segurança a curto prazo. A alta bem-sucedida no mesmo dia reflete os efeitos combinados da técnica anestésica, dos cuidados cirúrgicos, da recuperação pós-operatória e das taxas de complicações precoces.

Os desfechos secundários são concebidos para capturar múltiplas dimensões da recuperação perioperatória e pós-operatória. Estes incluem métricas de tempo perioperatório relacionadas com a indução anestésica, cirurgia e recuperação; desfechos pós-operatórios precoces, como dor, náuseas e vómitos, consumo de opioides, mobilização e eventos adversos; e desfechos reportados pelo doente que avaliam a qualidade da recuperação, função e qualidade de vida relacionada com a saúde. A recuperação é conceptualizada como um processo multifásico, variando desde a recuperação precoce na unidade de cuidados pós-operatórios até à recuperação a mais longo prazo em casa. Instrumentos validados, como o Quality of Recovery-15 (QoR-15), o Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), o Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) e o EQ-5D-5L, são utilizados para avaliar estes domínios ao longo do tempo.

Além dos desfechos quantitativos, o ensaio GASPS incorpora um componente qualitativo para explorar as experiências dos doentes com a anestesia e a recuperação pós-operatória. Entrevistas semiestruturadas são realizadas com um subconjunto de participantes várias semanas após a cirurgia. Esta abordagem de métodos mistos permite uma compreensão mais profunda das perceções, expectativas e experiências dos doentes que podem não ser totalmente capturadas por questionários padronizados, e fornece informações contextuais importantes para complementar os dados clínicos e os desfechos reportados pelo doente.

Os participantes são acompanhados desde o dia da cirurgia até 12 meses após a operação, utilizando uma combinação de revisão de registos médicos e questionários preenchidos pelo doente. A monitorização de segurança centra-se nos eventos adversos ocorridos no período perioperatório imediato, enquanto o acompanhamento a mais longo prazo captura desfechos funcionais, qualidade de vida, utilização de cuidados de saúde e perdas de produtividade. Uma avaliação económica da saúde está incorporada no ensaio para comparar AG e AR em termos de custos e anos de vida ajustados pela qualidade, com o objetivo de informar estratégias anestésicas eficientes em recursos para a artroplastia ambulatória.

Ao integrar dados clínicos randomizados, desfechos reportados pelo doente, perspetivas qualitativas e análises económicas da saúde, o ensaio GASPS visa fornecer uma avaliação abrangente do papel da técnica anestésica na artroplastia total do joelho e da anca ambulatória.