Anestesia Generale vs Anestesia Spinale: Risultati dei Pazienti e Successo in Artroplastica Totale Primaria di Ginocchio e Anca Ambulatoriale (GASPS)

L'artroplastica totale del ginocchio (TKA) e l'artroplastica totale dell'anca (THA) sono tra le procedure chirurgiche elettive più frequentemente eseguite e rappresentano trattamenti altamente efficaci per le malattie articolari avanzate, più comunemente l'osteoartrite. Nel corso dell'ultimo decennio, i miglioramenti nelle tecniche chirurgiche, nei percorsi di cura perioperatoria, nella gestione anestesiologica e nella riabilitazione postoperatoria hanno consentito a una percentuale crescente di queste procedure di essere eseguite in regime di chirurgia ambulatoriale, permettendo ai pazienti di tornare a casa il giorno stesso dell'intervento. L'artroplastica ambulatoriale ha il potenziale di migliorare la soddisfazione del paziente, ridurre la durata della degenza ospedaliera, abbassare i costi sanitari e diminuire il rischio di complicanze acquisite in ospedale. Tuttavia, il raggiungimento di una dimissione sicura e riuscita nello stesso giorno richiede una cura perioperatoria attentamente ottimizzata.

La gestione anestesiologica è un componente centrale dei percorsi di artroplastica ambulatoriale. Sia l'anestesia generale (GA) che l'anestesia spinale (SA) sono utilizzate di routine per TKA e THA, ed entrambe le tecniche sono ben consolidate con ampi dati di sicurezza. L'anestesia neurassiale è tradizionalmente associata a una riduzione della perdita di sangue intraoperatoria e di alcune complicanze postoperatorie, ed è comunemente raccomandata nelle linee guida cliniche per l'artroplastica dell'anca e del ginocchio. Al contrario, l'anestesia generale moderna che utilizza agenti endovenosi a breve durata d'azione può offrire vantaggi in ambito ambulatoriale, tra cui un esordio e una cessazione prevedibili, un rapido recupero della funzione motoria e una riduzione della nausea e del vomito postoperatori quando si evitano agenti volatili.

Nonostante l'ampio uso clinico di entrambe le tecniche, la scelta ottimale dell'anestesia per TKA e THA ambulatoriali rimane incerta. Gran parte delle prove esistenti che confrontano GA e SA deriva da studi osservazionali retrospettivi e da analisi basate su registri. Questi studi includono spesso popolazioni miste di pazienti ricoverati e ambulatoriali e sono soggetti a confondimento per indicazione, poiché i pazienti che ricevono GA differiscono frequentemente da quelli che ricevono SA per quanto riguarda le comorbidità, lo stato funzionale o la complessità chirurgica prevista. Di conseguenza, è difficile determinare se le differenze osservate negli esiti siano attribuibili alla tecnica anestesiologica stessa o alle caratteristiche intrinseche del paziente. Gli studi clinici randomizzati specificamente progettati per confrontare GA e SA in ambito di artroplastica ambulatoriale sono scarsi.

Lo studio GASPS (General Anaesthesia vs Spinal Anaesthesia: Patient Outcomes and Success in Outpatient Primary Total Knee and Hip Arthroplasty) è stato progettato per colmare questa lacuna di evidenze. GASPS è uno studio clinico multicentrico, randomizzato, di fase IV che confronta GA e SA in adulti sottoposti a TKA o THA primaria ambulatoriale. L'obiettivo principale dello studio è generare evidenze randomizzate di alta qualità sul fatto che la scelta della tecnica anestesiologica influenzi la probabilità di una dimissione riuscita nello stesso giorno e il recupero postoperatorio nell'artroplastica ambulatoriale.

Un totale di 600 partecipanti sarà arruolato in più centri ortopedici in Svezia. I pazienti idonei programmati per TKA o THA primaria ambulatoriale vengono randomizzati il giorno dell'intervento per ricevere GA o SA. La randomizzazione viene eseguita utilizzando un disegno a blocchi permutati stratificati, con stratificazione per tipo di intervento (artroplastica del ginocchio o dell'anca) e sito di studio, per garantire un'allocazione bilanciata tra i gruppi. La segretezza dell'allocazione viene mantenuta fino a poco prima dell'intervento. A causa della natura degli interventi, l'occultamento di pazienti e personale clinico non è fattibile; tuttavia, gli analisti dei dati rimangono in cieco durante l'analisi.

Entrambe le tecniche anestesiologiche vengono somministrate secondo protocolli standardizzati che riflettono la pratica clinica di routine contemporanea. L'anestesia generale viene fornita utilizzando l'anestesia totale endovenosa con agenti a breve durata d'azione, principalmente propofol e remifentanil, somministrati da anestesisti formati. L'anestesia spinale viene somministrata come blocco intratecale singolo con bupivacaina, con oppiacei intratecali aggiuntivi opzionali e leggera sedazione se clinicamente indicato. Non vengono introdotti farmaci o procedure sperimentali, e tutta la cura perioperatoria, a parte la tecnica anestesiologica assegnata, segue la pratica standard locale.

L'esito primario dello studio è la dimissione riuscita nello stesso giorno, definita come dimissione dall'ospedale il giorno dell'intervento senza riammissione entro 48 ore. Questo esito è stato scelto come misura clinicamente significativa e rilevante per il paziente del successo perioperatorio nell'artroplastica ambulatoriale, integrando sia l'efficienza del recupero che la sicurezza a breve termine. La dimissione riuscita nello stesso giorno riflette gli effetti combinati della tecnica anestesiologica, della cura chirurgica, del recupero postoperatorio e dei tassi di complicanze precoci.

Gli esiti secondari sono progettati per catturare molteplici dimensioni del recupero perioperatorio e postoperatorio. Questi includono metriche temporali perioperatorie relative all'induzione dell'anestesia, alla chirurgia e al recupero; esiti postoperatori precoci come dolore, nausea e vomito, consumo di oppiacei, mobilizzazione ed eventi avversi; ed esiti riportati dai pazienti che valutano la qualità del recupero, la funzione e la qualità della vita correlata alla salute. Il recupero è concettualizzato come un processo a più fasi, che va dal recupero precoce nell'unità di cure postoperatorie al recupero a più lungo termine a casa. Strumenti validati come il Quality of Recovery-15 (QoR-15), il Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), l'Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS) e l'EQ-5D-5L sono utilizzati per valutare questi domini nel tempo.

Oltre agli esiti quantitativi, lo studio GASPS incorpora una componente qualitativa per esplorare le esperienze dei pazienti riguardo all'anestesia e al recupero postoperatorio. Vengono condotte interviste semi-strutturate con un sottogruppo di partecipanti diverse settimane dopo l'intervento. Questo approccio a metodi misti consente una comprensione più profonda delle percezioni, delle aspettative e delle esperienze dei pazienti che potrebbero non essere completamente catturate da questionari standardizzati, e fornisce importanti informazioni contestuali per integrare i dati clinici e gli esiti riportati dai pazienti.

I partecipanti sono seguiti dal giorno dell'intervento fino a 12 mesi postoperatori utilizzando una combinazione di revisione delle cartelle cliniche e questionari compilati dai pazienti. Il monitoraggio della sicurezza si concentra sugli eventi avversi che si verificano nel periodo perioperatorio immediato, mentre il follow-up a più lungo termine cattura gli esiti funzionali, la qualità della vita, l'utilizzo delle risorse sanitarie e le perdite di produttività. Una valutazione economica sanitaria è incorporata nello studio per confrontare GA e SA in termini di costi e anni di vita aggiustati per la qualità, con l'obiettivo di informare strategie anestesiologiche efficienti dal punto di vista delle risorse per l'artroplastica ambulatoriale.

Integrando dati clinici randomizzati, esiti riportati dai pazienti, approfondimenti qualitativi e analisi economiche sanitarie, lo studio GASPS mira a fornire una valutazione completa del ruolo della tecnica anestesiologica nell'artroplastica totale del ginocchio e dell'anca ambulatoriale.