Approche par lambeau d'os buccal d'épaisseur totale versus d'épaisseur partielle guidée par ordinateur dans les pathoses mandibulaires dures : Essai contrôlé randomisé (ECR)

Les kystes mandibulaires, les tumeurs et les dents incluses sont des pathologies courantes qui affectent la région orale et maxillofaciale, provoquant une résorption osseuse, un gonflement, une asymétrie faciale, une infection et influençant la qualité de vie (Mello et al. 2019). Ces pathologies nécessitent leur ablation chirurgicale pour préserver la structure mandibulaire et éviter des complications complexes.

La technique conventionnelle pour l'ablation de ces pathologies nécessite une ablation osseuse excessive avec une accessibilité limitée et comporte un risque élevé de lésion des structures vitales. D'autre part, la technique du volet osseux vestibulaire, surtout lorsqu'elle est combinée à des dispositifs piézoélectriques, démontre une supériorité dans la préservation des structures vitales, l'amélioration de la visibilité et l'amélioration de la cicatrisation osseuse (Abu Hawa, Shehri et Alkhouri 2022 ; Degerliyurt et al. 2009). Le volet osseux vestibulaire agit comme une barrière contre l'invasion des tissus mous et comme un réservoir pour les ostéoblastes, c'est pourquoi il est considéré comme une technique de régénération osseuse guidée (Khoury et Hanser 2015). La chirurgie guidée par ordinateur et les guides d'impression 3D sont des outils essentiels dans la prise en charge des lésions orales et maxillofaciales, offrant des solutions spécifiques au patient avec une grande précision et des résultats prévisibles (Sivolella et al. 2024). Une revue exploratoire a identifié un manque de connaissances concernant l'effet de la chirurgie guidée par ordinateur dans la technique du volet osseux vestibulaire (Sivolella et al. 2022). Le périoste est principalement structuré en deux couches : une couche fibreuse externe superficielle composée de fibres de collagène, de fibres élastiques et de fibroblastes, et une couche cambiale interne riche en fibroblastes, ostéoblastes et un type spécifique de cellules mésenchymateuses indifférenciées connues sous le nom de cellules souches squelettiques périostées (P-SSC) (Dwek 2010). (Shi et al. 2025) ont rapporté que les P-SSC ont montré une pluripotence in vitro, ayant la capacité de se différencier en lignées adipogènes, chondrogènes et ostéogènes, et donc la couche cambiale interne a une grande influence sur le remodelage et la cicatrisation osseuse dans les cas de fractures osseuses et de lésions osseuses craniofaciales. (Debnath et al. 2018) ont révélé que, contrairement aux cellules souches dérivées de la moelle osseuse (BMSC), qui sont impliquées dans l'ossification endochondrale, les P-SSC se différencient directement en ostéoblastes via une voie intramembraneuse dans des conditions physiologiques normales in vivo. Cependant, dans des conditions pathologiques, les P-SSC peuvent acquérir une capacité ostéogénique endochondrale après une lésion périostée et participer à la cicatrisation et à la réparation des fractures.

Le périoste peut conserver sa viabilité cellulaire s'il est manipulé correctement et stocké dans des conditions appropriées. Il peut rester viable pendant moins d'une heure dans des conditions sèches ; cependant, dans des conditions humides (par exemple, de la gaze imbibée de sérum physiologique), la viabilité peut être maintenue jusqu'à 2-3 heures. (Steiner et Ramp 1988) ont rapporté une préservation jusqu'à 5 heures dans du sérum physiologique normal. La cryoconservation ou le stockage dans des milieux de conservation spéciaux peut prolonger la viabilité pendant plusieurs jours à plusieurs semaines (Kreder, Keeley et Salter 1993 ; Mase et al. 2006). Avec l'élévation d'un lambeau de pleine épaisseur, le décollement du périoste et son élévation de l'os cortical puis son repositionnement in situ, la cicatrisation progresse de manière prévisible. En quelques jours seulement, une réattache précoce commence grâce au dépôt de fibrine et à l'infiltration cellulaire. Environ deux semaines après la chirurgie, une nouvelle couche périostée régénérée est établie, complète avec des cellules ostéogéniques et des réseaux vasculaires, permettant une activité normale de cicatrisation osseuse (Harrison et Jurosky 1991). Plusieurs études ont examiné le potentiel biologique du périoste dans des contextes régénératifs. (Gamal et Mailhot 2008) ont rapporté des résultats cliniques et radiographiques supérieurs en utilisant des greffes pédiculées périostées marginales (MPP) comme membranes de tissu guidé pour traiter les défauts intra-osseux proximaux par rapport au débridement à lambeau ouvert. Plus tard, (Gamal et al. 2010) ont observé la formation d'os tissé à fibres grossières et de tissu semblable au cément dans des échantillons histologiques 9 mois après l'utilisation de MPP. (Ghallab et al. 2015) ont également confirmé que les greffes périostées pédiculées autogènes étaient aussi efficaces que les membranes de collagène biorésorbables pour améliorer les résultats cliniques et radiographiques des défauts parodontaux intra-osseux. (Puisys et al. 2021) ont évalué cliniquement les greffes de tissu conjonctif de la tubérosité pour augmenter l'épaisseur et la kératinisation des tissus mous dans les mandibules édentées. Ils ont constaté que la kératinisation de la muqueuse non kératinisée était plus prononcée dans les groupes à lambeau d'épaisseur partielle.

(Fickl et al. 2011) ont examiné l'effet de l'épaisseur du lambeau sur la perte osseuse et ont rapporté que les lambeaux d'épaisseur partielle, bien qu'ils ne préviennent pas la perte osseuse, entraînaient moins de perte osseuse par rapport aux lambeaux de pleine épaisseur. (Mounir, Beheiri et El-Beialy 2014) ont également rapporté une perte osseuse marginale réduite dans les procédures de fendage de crête maxillaire utilisant des lambeaux d'épaisseur partielle par rapport aux lambeaux de pleine épaisseur.

À notre connaissance, la technique d'utilisation d'un lambeau d'épaisseur partielle avec une approche de volet osseux guidé pour la prise en charge des pathologies mandibulaires est nouvelle. Basée sur le rôle unique du périoste dans l'ostéogenèse et la régénération, sa préservation en le laissant attaché au volet osseux pendant l'ablation temporaire peut améliorer la cicatrisation. Cette technique nécessite une investigation, particulièrement dans le contexte de l'évitement du décollement du périoste et du maintien de la vascularité du volet.