Satisfaction des patientes et douleur postopératoire après hystéroscopie diagnostique : une étude randomisée contrôlée comparant l'anesthésie rachidienne et l'anesthésie générale

CONTEXTE : L'hystéroscopie diagnostique est largement pratiquée en ambulatoire pour investiguer les saignements utérins anormaux, l'infertilité et les pathologies intra-utérines suspectées. Bien que minimalement invasive, elle peut générer de l'inconfort et des douleurs postopératoires, notamment lors de la dilatation cervicale et de la distension utérine. Le choix d'une technique anesthésique qui optimise le confort du patient tout en préservant une récupération rapide est donc crucial.

L'anesthésie générale avec des agents à courte durée d'action et des dispositifs d'assistance respiratoire supraglottique est couramment utilisée en salle d'opération car elle offre des conditions prévisibles et un réveil rapide ; cependant, elle peut être associée à des nausées et vomissements postopératoires ainsi qu'à une instabilité hémodynamique. L'anesthésie rachidienne procure une analgésie efficace et des conditions chirurgicales stables, mais peut entraîner une hypotension, une rétention urinaire, une céphalée post-ponction durale et des échecs occasionnels nécessitant une conversion en anesthésie générale. Les preuves actuelles comparant ces techniques en hystéroscopie diagnostique restent contradictoires, et la satisfaction des patients – un critère important en ambulatoire – n'a pas été systématiquement évaluée.

Cette étude a comparé l'anesthésie rachidienne et l'anesthésie générale avec assistance respiratoire supraglottique chez des femmes subissant une hystéroscopie diagnostique, en se concentrant sur la douleur postopératoire et la satisfaction des patients, ainsi que sur les résultats de récupération et les événements indésirables liés à l'anesthésie.

Méthodes :

Conception et cadre de l'étude Cette étude prospective, randomisée, contrôlée en simple aveugle a été menée sur une période de quatre mois, de septembre à décembre 2024, dans les salles d'opération des départements de gynécologie A et B de l'hôpital universitaire Charles Nicolle, Tunis.

Participantes Les femmes adultes (≥18 ans) programmées pour une hystéroscopie diagnostique ont été sélectionnées lors de la consultation pré-anesthésique. Les critères d'inclusion étaient un consentement éclairé écrit et un statut physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) de I, II ou III stable. Les critères d'exclusion comprenaient l'hystéroscopie opératoire, les contre-indications à l'anesthésie rachidienne, les allergies connues aux agents anesthésiques, l'estomac plein, un indice de masse corporelle >35 kg/m², des antécédents de migraine ou des difficultés de communication. Les patientes ont été exclues de l'analyse finale en cas d'échec de l'anesthésie rachidienne nécessitant une conversion en anesthésie générale, d'échec de la ventilation avec assistance respiratoire supraglottique nécessitant une intubation trachéale, de conversion en laparotomie, d'hospitalisation prolongée pour des complications non liées à l'anesthésie, ou de perte de suivi après la sortie.

Randomisation et mise en aveugle :

Les patientes éligibles ont été réparties aléatoirement en deux groupes : anesthésie générale (groupe AG) ou anesthésie rachidienne (groupe AR). La randomisation a été effectuée en préopératoire. Les patientes étaient aveugles à la technique anesthésique utilisée, tandis que l'anesthésiste ne l'était pas.

Prise en charge anesthésique :

Anesthésie générale : Les patientes du groupe AG ont reçu une préoxygénation suivie d'une induction intraveineuse avec du fentanyl (environ 3 µg/kg) et du propofol (environ 3 mg/kg). Un dispositif d'assistance respiratoire supraglottique (I-gel®) a été inséré une fois une profondeur d'anesthésie adéquate atteinte. La ventilation mécanique a été assurée en mode volume-contrôlé avec des paramètres protecteurs pulmonaires. L'anesthésie a été maintenue avec une perfusion continue de propofol ajustée pour atteindre un score de sédation de Ramsay à 5. Du paracétamol intraveineux (1 g) a été administré en peropératoire pour l'analgésie postopératoire. Le dispositif supraglottique a été retiré après récupération des réflexes protecteurs des voies aériennes.

Anesthésie rachidienne : Dans le groupe AR, l'anesthésie rachidienne a été réalisée dans des conditions aseptiques au niveau de l'espace intervertébral L3-L4 ou L4-L5 à l'aide d'une aiguille rachidienne de 25 gauge. Après confirmation d'un écoulement libre de liquide céphalo-rachidien, un mélange de bupivacaïne hyperbare 0,5% (8 mg) et de sufentanil (2,5 µg) a été injecté par voie intrathécale. De l'oxygène a été administré via une canule nasale à 2 L/min. La chirurgie a été initiée une fois un niveau de bloc sensitif d'au moins T10 atteint.

Surveillance et prise en charge périopératoires :

La surveillance standard comprenait la tension artérielle non invasive, l'électrocardiographie continue, l'oxymétrie de pouls, la mesure de la température et (avec les paramètres respiratoires dans le groupe AG). L'hypotension (définie comme une diminution ≥20% par rapport à la valeur de base) a été traitée par des bolus d'éphédrine intraveineuse, et la bradycardie (FC ≤ 50 battements/min) a été traitée avec de l'atropine si nécessaire. Les complications périopératoires ont été enregistrées.

Prise en charge postopératoire et critères de jugement :

Toutes les patientes ont été transférées en salle de réveil (SR). La douleur postopératoire a été évaluée à l'aide de l'échelle numérique (NRS) en SR, au jour postopératoire 1 et au jour 2. La consommation d'analgésiques et les événements indésirables liés à l'anesthésie ont été enregistrés. La satisfaction des patients vis-à-vis de l'anesthésie a été évaluée avant la sortie à l'aide de l'Iowa Satisfaction with Anesthesia Scale (ISAS). L'aptitude à la sortie de la SR a été évaluée à l'aide du score d'Aldrete modifié, et l'aptitude à la sortie à domicile a été évaluée à l'aide du Post-Anesthetic Discharge Scoring System (PADSS).

Critères de jugement principaux : satisfaction des patients et scores de douleur. Critères de jugement secondaires : délais de sortie de la SR, délais de sortie à domicile, fréquence des nausées et vomissements, céphalée et globe vésical.

- Analyse statistique : Le calcul de la taille d'échantillon était basé sur des données publiées précédemment comparant les scores de douleur postopératoire entre les techniques anesthésiques, avec une puissance de 80% et un niveau de significativité de 5%. Les données ont été analysées avec IBM SPSS Statistics (version 26). Les variables continues ont été exprimées en moyenne ± écart-type et comparées à l'aide du test t de Student ou du test U de Mann-Whitney, selon le cas. Les variables catégorielles ont été exprimées en fréquences et pourcentages et comparées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher. Une analyse de régression logistique multivariée a été réalisée pour identifier les facteurs indépendamment associés à la douleur postopératoire et à la satisfaction des patients. Une valeur de p ≤0,05 a été considérée comme statistiquement significative.