Zadowolenie pacjentek i ból pooperacyjny po diagnostycznej histeroskopii: randomizowane badanie kontrolowane porównujące znieczulenie podpajęczynówkowe i ogólne

TŁO: Diagnostyczna histeroskopia jest powszechnie wykonywana jako procedura ambulatoryjna w celu zbadania nieprawidłowego krwawienia z macicy, niepłodności oraz podejrzewanej patologii wewnątrzmacicznej. Mimo że jest minimalnie inwazyjna, może powodować dyskomfort i ból pooperacyjny, szczególnie podczas rozszerzania szyjki macicy i rozprężania macicy. Dlatego wybór techniki znieczulenia, która optymalizuje komfort pacjentki, jednocześnie zapewniając szybki powrót do zdrowia, jest kluczowy.

Znieczulenie ogólne z użyciem krótko działających środków i nadkrtaniowych urządzeń do zabezpieczenia dróg oddechowych jest powszechnie stosowane na sali operacyjnej, ponieważ zapewnia przewidywalne warunki i szybkie wybudzenie; jednak może być związane z nudnościami i wymiotami pooperacyjnymi oraz niestabilnością hemodynamiczną. Znieczulenie podpajęczynówkowe zapewnia skuteczne uśmierzenie bólu i stabilne warunki chirurgiczne, ale może skutkować niedociśnieniem, zatrzymaniem moczu, bólem głowy po nakłuciu opony twardej oraz sporadyczną niewydolnością wymagającą przejścia na znieczulenie ogólne. Obecne dowody porównujące te techniki w diagnostycznej histeroskopii pozostają sprzeczne, a satysfakcja pacjentki – ważny wynik w opiece ambulatoryjnej – nie została konsekwentnie oceniona.

Niniejsze badanie porównało znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie ogólne z nadkrtaniowym zabezpieczeniem dróg oddechowych u kobiet poddawanych diagnostycznej histeroskopii, koncentrując się na bólu pooperacyjnym i satysfakcji pacjentki, a także wynikach powrotu do zdrowia oraz niepożądanych zdarzeniach związanych ze znieczuleniem.

Metody:

Projekt badania i otoczenie: To prospektywne, randomizowane, pojedynczo zaślepione badanie kontrolowane przeprowadzono w ciągu czterech miesięcy, od września do grudnia 2024 roku, na salach operacyjnych Oddziałów Ginekologii A i B Szpitala Uniwersyteckiego Charles Nicolle w Tunisie.

Uczestniczki: Dorosłe kobiety (≥18 lat) zakwalifikowane do diagnostycznej histeroskopii były badane podczas konsultacji przedanestezjologicznej. Kryteria włączenia obejmowały pisemną świadomą zgodę oraz status fizyczny według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (ASA) I, II lub stabilny III. Kryteria wykluczenia obejmowały histeroskopię operacyjną, przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego, znaną alergię na środki znieczulające, pełny żołądek, wskaźnik masy ciała >35 kg/m², historię migreny lub trudności w komunikacji. Pacjentki zostały wykluczone z ostatecznej analizy w przypadku niewydolności znieczulenia podpajęczynówkowego wymagającej przejścia na znieczulenie ogólne, niepowodzenia wentylacji z nadkrtaniowym zabezpieczeniem dróg oddechowych wymagającej intubacji dotchawiczej, konwersji do laparotomii, przedłużonej hospitalizacji z powodu powikłań niezwiązanych ze znieczuleniem lub utraty kontaktu po wypisie.

Randomizacja i zaślepienie:

Kwalifikujące się pacjentki zostały losowo przydzielone do jednej z dwóch grup: znieczulenie ogólne (grupa GA) lub znieczulenie podpajęczynówkowe (grupa SA). Randomizację przeprowadzono przedoperacyjnie. Pacjentki były zaślepione co do zastosowanej techniki znieczulenia, podczas gdy anestezjolog nie był.

Postępowanie anestezjologiczne:

Znieczulenie ogólne: Pacjentki w grupie GA otrzymały preoksygenację, a następnie indukcję dożylną z fentanyl (około 3 µg/kg) i propofol (około 3 mg/kg). Nadkrtaniowe urządzenie do zabezpieczenia dróg oddechowych (I-gel®) zostało wprowadzone po osiągnięciu odpowiedniej głębokości znieczulenia. Wentylację mechaniczną zapewniono w trybie kontrolowanym objętościowo z ustawieniami ochronnymi dla płuc. Znieczulenie podtrzymywano ciągłą infuzją propofolu, dostosowaną do osiągnięcia wyniku 5 w skali sedacji Ramsaya. Dożylnie podano paracetamol (1 g) śródoperacyjnie w celu analgezji pooperacyjnej. Nadkrtaniowe zabezpieczenie dróg oddechowych usunięto po odzyskaniu odruchów ochronnych dróg oddechowych.

Znieczulenie podpajęczynówkowe: W grupie SA znieczulenie podpajęczynówkowe wykonano w warunkach aseptycznych na poziomie L3-L4 lub L4-L5 przy użyciu igły rdzeniowej 25-gauge. Po potwierdzeniu swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego wstrzyknięto dokanałowo mieszaninę hiperbarycznej bupiwakainy 0,5% (8 mg) i sufentanylu (2,5 µg). Tlen podawano przez kaniulę nosową z przepływem 2 l/min. Chirurgię rozpoczęto po osiągnięciu poziomu blokady czuciowej co najmniej T10.

Monitorowanie i postępowanie okołooperacyjne:

Standardowe monitorowanie obejmowało nieinwazyjne ciśnienie krwi, ciągłą elektrokardiografię, pulsoksymetrię oraz pomiar temperatury (oraz parametry oddechowe w grupie GA). Niedociśnienie (zdefiniowane jako spadek ≥20% od wartości wyjściowej) leczono bolusami efedryny dożylnie, a bradykardię (HR ≤ 50 uderzeń/min) leczono atropiną w razie potrzeby. Zarejestrowano powikłania okołooperacyjne.

Postępowanie pooperacyjne i wyniki:

Wszystkie pacjentki zostały przeniesione na oddział pooperacyjny (PACU). Ból pooperacyjny oceniano za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS) w PACU, w 1. i 2. dniu pooperacyjnym. Zarejestrowano zużycie leków przeciwbólowych oraz niepożądane zdarzenia związane ze znieczuleniem. Satysfakcję pacjentki ze znieczulenia oceniono przed wypisem za pomocą Skali Satysfakcji ze Znieczulenia Iowa (ISAS). Gotowość do wypisu z PACU oceniano za pomocą zmodyfikowanej skali Aldrete'a, a gotowość do wypisu do domu oceniano za pomocą Systemu Punktacji Wypisu Poanestezjologicznego (PADSS).

Główne wyniki: satysfakcja pacjentki i wyniki bólu. Wyniki drugorzędne: opóźnienia wypisu z PACU, opóźnienia wypisu do domu, częstość nudności i wymiotów, ból głowy oraz zatrzymanie moczu.

- Analiza statystyczna: Obliczenie wielkości próby oparto na wcześniej opublikowanych danych porównujących wyniki bólu pooperacyjnego między technikami znieczulenia, z mocą 80% i poziomem istotności 5%. Dane analizowano przy użyciu IBM SPSS Statistics (wersja 26). Zmienne ciągłe wyrażono jako średnia ± odchylenie standardowe i porównano za pomocą testu t-Studenta lub testu U Manna-Whitneya, w zależności od przypadku. Zmienne kategorialne wyrażono jako częstości i procenty oraz porównano za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera. Przeprowadzono wieloczynnikową analizę regresji logistycznej w celu zidentyfikowania czynników niezależnie związanych z bólem pooperacyjnym i satysfakcją pacjentki. Wartość p ≤0,05 uznano za statystycznie istotną.