Précision diagnostique de la TDM cardiaque synchronisée sans ECG chez les survivants d'un arrêt cardiaque réanimés sans infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (OPEN CCTArrest)

Le syndrome coronarien aigu (SCA) est la cause traitable la plus importante d'arrêt cardiaque. Contrairement aux survivants d'arrêt cardiaque avec infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI), les directives actuelles ne recommandent pas une angiographie coronaire invasive (ACI) urgente non sélectionnée/routine chez les patients présentant un arrêt cardiaque sans STEMI. Cette recommandation reflète les preuves existantes indiquant que les stratégies invasives immédiates pourraient ne pas conférer d'avantage significatif dans cette population et pourraient même être nocives, tandis qu'un autre essai contrôlé randomisé en cours étudie cette question. Néanmoins, dans COACT, un essai phare étudiant une stratégie d'angiographie coronaire immédiate versus différée chez les patients en arrêt cardiaque extra-hospitalier sans STEMI, une ou plusieurs lésions coronaires coupables responsables du déclenchement de l'arrêt cardiaque ont été identifiées chez 40% de la population totale des patients. La question reste pertinente de savoir si des survivants d'arrêt cardiaque sans STEMI bien sélectionnés peuvent bénéficier d'une ACI précoce. Pourtant, les outils cliniques actuellement disponibles ne parviennent pas à identifier ces patients. Les marqueurs tels que l'histoire clinique, les anomalies échocardiographiques, le rythme d'arrêt (choquable/non choquable), les modifications de l'ECG autres que l'élévation du segment ST et les niveaux de troponine manquent de sensibilité et de spécificité suffisantes dans un contexte d'arrêt cardiaque pour prédire un SCA nécessitant une intervention.

La valeur diagnostique de l'angiographie par tomodensitométrie cardiaque synchronisée sur l'ECG (CCTA) pour la détection du syndrome coronarien aigu et chronique est bien établie, avec des preuves récentes démontrant la valeur supplémentaire de la réserve de flux fractionnaire (FFR)-CT dans le SCA. Néanmoins, la nécessité de la synchronisation sur l'ECG reste une limitation.

Récemment, une modalité CCTA sans ECG a été développée, mais sa précision diagnostique est encore en cours de validation. L'angiographie par tomodensitométrie cardiaque ou coronaire sans ECG (CCTA) permet l'imagerie cardiaque sans nécessiter de signal ECG du patient. Ainsi, elle élimine les étapes associées à l'utilisation d'un moniteur ECG attaché au patient : préparation de la peau, fixation des dérivations ECG, vérification de l'impédance et confirmation que les dérivations fournissent un signal ECG adéquat au système de balayage. Par conséquent, le flux de travail est optimisé, ce qui est crucial dans un contexte d'urgence. Dans les situations où il est difficile de fixer les dérivations ECG, comme les patients dans un contexte de réanimation qui ont déjà des dérivations ECG diagnostiques en place ou d'autres instrumentations, il est également avantageux qu'aucun signal ECG ne soit nécessaire.

Les patients en arrêt cardiaque sans STEMI et sans cause non cardiaque évidente subissent généralement une imagerie CT de la tête et du thorax pour évaluer les causes potentielles de l'arrêt cardiaque (par exemple, embolie pulmonaire, dissection aortique aiguë, hémorragie intracrânienne). Bien que la CCTA synchronisée sur l'ECG soit considérée comme la modalité optimale pour l'imagerie coronaire non invasive, la CCTA sans ECG pourrait offrir une alternative très intéressante avec les avantages mentionnés précédemment. D'autres avantages incluent l'absence de temps de balayage substantiellement plus long, pas besoin d'injection de contraste supplémentaire ou d'administration de bêta-bloquants.

Le logiciel cardiaque sans ECG est un mode de balayage cardiaque approuvé par la FDA qui utilise essentiellement la technologie de balayage existante du système CT. Le système utilise une couverture de détecteur large de 160 mm pour fournir une couverture complète du cœur et une vitesse de gantry rapide de 0,23 seconde par rotation pour effectuer l'imagerie en un seul cycle cardiaque. Une estimation du rythme cardiaque doit être fournie, ce qui est souvent facilement disponible car les patients d'urgence sont déjà surveillés. Sur la base du rythme cardiaque, le scanner simule un signal ECG. Ce signal ECG simulé fournit une synchronisation virtuelle du balayage. L'acquisition peut être effectuée pendant un cycle cardiaque complet, trois quarts ou demi-cycle, selon la vitesse du rythme cardiaque. Les options logicielles cardiaques existantes de SmartPhase (sélection de phase automatisée) et SnapShot Freeze 2 (enregistrement de volume optimisé) amplifient la qualité des images et corrigent le mouvement.

Les patients sont scannés à l'aide d'un système Revolution Apex Elite (GE Healthcare, Waukesha, WI -USA). Les investigateurs utilisent une angiographie pulmonaire CT hyperdrive (523 mm/s avec une vitesse de gantry de 0,28 s/rotation). Après un court délai de quelques secondes (5-12 sec), permettant au contraste de quitter la circulation pulmonaire et d'entrer dans l'aorte et les artères coronaires, une angiographie coronaire CT est réalisée dans le même bolus de contraste. Aucun contraste supplémentaire n'est administré pour acquérir les images cardiaques. Aucun bêta-bloquant intraveineux ni nitroglycérine sublinguale n'est administré.

Le temps d'examen total ajouté (évaluation du rythme cardiaque, préparation des paramètres de balayage, le temps de délai et l'acquisition elle-même) est d'environ une à deux minutes.

Le produit dose-longueur (DLP) du balayage cardiaque sans ECG dépend de la durée du temps de balayage choisi. Le DLP moyen est compris entre 150 et 200 mGy.cm. Le niveau de référence diagnostique (DRL) fixé par l'Agence fédérale de contrôle nucléaire (FANC) pour une angiographie coronaire CT est de 300 mGy.cm.

L'angiographie pulmonaire CT combinée et le balayage cardiaque sans ECG peuvent être utilisés pour diagnostiquer toutes les pathologies qui peuvent être évaluées sur un balayage d'angiographie pulmonaire CT conventionnelle (y compris, mais sans s'y limiter, pneumonie, liquide pleural, embolie pulmonaire, infarctus pulmonaire, masse pulmonaire, pneumothorax, liquide péricardique, etc.) et fournit des informations diagnostiques supplémentaires sur la maladie coronarienne.

Dans le cas où la technique serait bien validée, les futures questions cliniques pourraient inclure si la CCTA sans ECG peut aider à identifier une population de patients survivants d'arrêt cardiaque sans STEMI qui bénéficient d'une angiographie coronaire invasive précoce et si un traitement plus précoce pourrait améliorer les résultats.

Cette étude vise à étudier la faisabilité et la précision diagnostique de la CCTA synchronisée sans ECG chez les survivants d'arrêt cardiaque sans STEMI, au moyen d'un accord avec l'ACI.