Диагностическая точность КТ сердца с синхронизацией по ЭКГ без ЭКГ у реанимированных пациентов, переживших остановку сердца, без инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (OPEN CCTArrest)

Острый коронарный синдром (ОКС) является наиболее важной поддающейся лечению причиной остановки сердца. В отличие от выживших после остановки сердца с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST), текущие рекомендации не предлагают неселективную/рутинную экстренную инвазивную коронарную ангиографию (ИКА) у пациентов с остановкой сердца без ИМпST. Эта рекомендация отражает существующие доказательства, указывающие на то, что немедленные инвазивные стратегии могут не приносить значительной пользы в этой популяции и даже могут быть вредными, в то время как другое текущее рандомизированное контролируемое исследование изучает этот вопрос. Тем не менее, в исследовании COACT, знаковом испытании, изучавшем стратегию немедленной коронарной ангиографии в сравнении с отсроченной у пациентов с внебольничной остановкой сердца без ИМпST, одна или несколько причинных коронарных поражений, ответственных за остановку сердца, были выявлены у 40% от общей популяции пациентов. Вопрос остаётся актуальным: могут ли хорошо отобранные выжившие после остановки сердца без ИМпST получить пользу от ранней ИКА. Однако доступные в настоящее время клинические инструменты не позволяют идентифицировать этих пациентов. Маркеры, такие как клинический анамнез, эхокардиографические аномалии, ритм остановки (дефибриллируемый/недефибриллируемый), изменения ЭКГ, отличные от подъёма сегмента ST, и уровни тропонина, обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью в условиях остановки сердца для прогнозирования ОКС, требующего вмешательства.

Диагностическая ценность ЭКГ-синхронизированной компьютерной томографической ангиографии сердца (КТАГ) для выявления как острого, так и хронического коронарного синдрома хорошо установлена, причём недавние доказательства демонстрируют дополнительную ценность фракционного резерва кровотока (ФРК)-КТ при ОКС. Тем не менее, необходимость ЭКГ-синхронизации остаётся ограничением.

Недавно была разработана модальность КТАГ без ЭКГ, но её диагностическая точность всё ещё находится на стадии валидации. КТАГ сердца или коронарных артерий без ЭКГ позволяет проводить визуализацию сердца без необходимости получения сигнала ЭКГ от пациента. Таким образом, она исключает этапы, связанные с использованием прикреплённого к пациенту монитора ЭКГ: подготовка кожи, прикрепление электродов ЭКГ, проверка импеданса и подтверждение того, что электроды обеспечивают адекватный сигнал ЭКГ для системы сканирования. Следовательно, рабочий процесс оптимизирован, что критически важно в условиях неотложной помощи. В ситуациях, когда трудно прикрепить электроды ЭКГ, например, у пациентов в условиях реанимации, у которых уже установлены диагностические электроды ЭКГ или другое оборудование, также преимуществом является отсутствие необходимости в сигнале ЭКГ.

Пациенты с остановкой сердца без ИМпST и без очевидной некардиальной причины обычно проходят КТ-визуализацию головы и грудной клетки для оценки потенциальных причин остановки сердца (например, тромбоэмболия лёгочной артерии, расслоение аорты, внутричерепное кровоизлияние). Хотя ЭКГ-синхронизированная КТАГ считается оптимальной модальностью для неинвазивной визуализации коронарных артерий, КТАГ без ЭКГ может предложить очень интересную альтернативу с преимуществами, упомянутыми ранее. Другие преимущества включают отсутствие существенно более длительного времени сканирования, отсутствие необходимости в дополнительном введении контраста или применении бета-блокаторов.

Программное обеспечение для кардиосканирования без ЭКГ — это одобренный FDA режим сканирования сердца, который по сути использует существующую технологию сканирования КТ-системы. Система использует широкое покрытие детектора 160 мм для обеспечения полного охвата сердца и высокую скорость вращения гентри 0,23 секунды за оборот для проведения визуализации за один сердечный цикл. Необходимо предоставить оценку сердечного ритма, которая часто легко доступна, поскольку пациенты в неотложном состоянии уже находятся под мониторингом. На основе сердечного ритма сканер моделирует сигнал ЭКГ. Этот смоделированный сигнал ЭКГ обеспечивает виртуальную синхронизацию сканирования. Сбор данных может выполняться в течение полного сердечного цикла, трёх четвертей или половины цикла, в зависимости от того, насколько быстрый сердечный ритм. Существующие опции кардиологического программного обеспечения SmartPhase (автоматический выбор фазы) и SnapShot Freeze 2 (оптимизированная регистрация объёма) усиливают качество изображений и корректируют движение.

Пациенты сканируются с использованием системы Revolution Apex Elite (GE Healthcare, Уокеша, Висконсин, США). Исследователи используют протокол гипердрайв для КТ-ангиографии лёгочной артерии (523 мм/с со скоростью вращения гентри 0,28 с/оборот). После короткой задержки в несколько секунд (5–12 сек), позволяющей контрасту покинуть лёгочный кровоток и попасть в аорту и коронарные артерии, в рамках того же болюса контраста выполняется коронарная КТ-ангиография. Для получения кардиологических изображений дополнительный контраст не вводится. Не применяются внутривенные бета-блокаторы или сублингвальный нитроглицерин.

Общее дополнительное время обследования (оценка сердечного ритма, подготовка параметров сканирования, время задержки и сам сбор данных) составляет около одной-двух минут.

Произведение дозы на длину (PDL) кардиосканирования без ЭКГ зависит от выбранной продолжительности времени сканирования. Средний PDL составляет от 150 до 200 мГр·см. Диагностический референсный уровень (ДРУ), установленный Федеральным агентством по ядерному контролю (FANC) для коронарной КТ-ангиографии, составляет 300 мГр·см.

Комбинированная КТ-ангиография лёгочной артерии и кардиосканирование без ЭКГ могут использоваться для диагностики всех патологий, которые можно оценить при обычной КТ-ангиографии лёгочной артерии (включая, но не ограничиваясь, пневмонию, плевральную жидкость, тромбоэмболию лёгочной артерии, инфаркт лёгкого, объёмное образование в лёгких, пневмоторакс, перикардиальную жидкость и т.д.), и предоставляют дополнительную диагностическую информацию о заболевании коронарных артерий.

В случае, если методика будет хорошо валидирована, будущие клинические вопросы могут включать: может ли КТАГ без ЭКГ помочь идентифицировать популяцию пациентов — выживших после остановки сердца без ИМпST, которые действительно получают пользу от ранней инвазивной коронарной ангиографии, и может ли более раннее лечение улучшить исход.

Это исследование направлено на изучение осуществимости и диагностической точности КТАГ с синхронизацией без ЭКГ у выживших после остановки сердца без ИМпST путём сравнения с ИКА.