Accuratezza diagnostica della TC cardiaca sincronizzata senza ECG nei sopravvissuti all'arresto cardiaco rianimati senza infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (OPEN CCTArrest)

La sindrome coronarica acuta (SCA) è la causa trattabile più importante di arresto cardiaco. A differenza dei sopravvissuti all'arresto cardiaco con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), le attuali linee guida non raccomandano l'angiografia coronarica invasiva (ICA) urgente non selezionata/routinaria nei pazienti con arresto cardiaco senza STEMI. Questa raccomandazione riflette le prove esistenti che indicano che le strategie invasive immediate potrebbero non conferire un beneficio significativo in questa popolazione e potrebbero addirittura essere dannose, mentre un altro studio randomizzato controllato in corso sta indagando su questo. Tuttavia, in COACT, uno studio fondamentale che indagava una strategia di angiografia coronarica immediata versus ritardata in pazienti con arresto cardiaco extraospedaliero senza STEMI, una o più lesioni coronariche colpevoli responsabili dell'innesco dell'arresto cardiaco sono state identificate nel 40% della popolazione totale dei pazienti. La domanda rimane pertinente se i sopravvissuti all'arresto cardiaco senza STEMI ben selezionati possano beneficiare di una ICA precoce. Tuttavia, gli attuali strumenti clinici disponibili non riescono a identificare questi pazienti. Marcatori come la storia clinica, le anomalie ecocardiografiche, il ritmo dell'arresto (scaricabile/non scaricabile), le alterazioni dell'ECG diverse dall'elevazione del tratto ST e i livelli di troponina mancano di sufficiente sensibilità e specificità in un contesto di arresto cardiaco per predire una SCA che richiede intervento.

Il valore diagnostico dell'angiografia coronarica mediante tomografia computerizzata cardiaca sincronizzata all'ECG (CCTA) per il rilevamento sia della sindrome coronarica acuta che cronica è ben consolidato, con recenti evidenze che dimostrano il valore aggiunto della riserva di flusso frazionaria (FFR)-CT nella SCA. Tuttavia, la necessità della sincronizzazione all'ECG rimane una limitazione.

Recentemente è stata sviluppata una modalità di CCTA senza ECG, ma la sua accuratezza diagnostica è ancora in fase di validazione. L'angiografia coronarica o cardiaca mediante tomografia computerizzata senza ECG (CCTA) consente l'imaging cardiaco senza richiedere un segnale ECG dal paziente. Pertanto, elimina i passaggi associati all'uso di un monitor ECG collegato al paziente: preparazione della pelle, applicazione degli elettrodi ECG, controllo dell'impedenza e conferma che gli elettrodi forniscono un segnale ECG adeguato al sistema di scansione. Di conseguenza, il flusso di lavoro è ottimizzato, il che è cruciale in un contesto di emergenza. In situazioni in cui è difficile applicare gli elettrodi ECG, come nei pazienti in un contesto di rianimazione che hanno già elettrodi ECG diagnostici in posizione o altra strumentazione, è anche vantaggioso che non sia necessario un segnale ECG.

I pazienti con arresto cardiaco senza STEMI e senza causa non cardiaca evidente generalmente subiscono una tomografia computerizzata della testa e del torace per la valutazione delle potenziali cause dell'arresto cardiaco (es. embolia polmonare, dissezione aortica acuta, emorragia intracranica). Mentre la CCTA sincronizzata all'ECG è considerata la modalità ottimale per l'imaging coronarico non invasivo, la CCTA senza ECG potrebbe offrire un'alternativa molto interessante con i vantaggi menzionati in precedenza. Altri benefici includono nessun tempo di scansione sostanzialmente più lungo, nessuna necessità di iniezione aggiuntiva di mezzo di contrasto o somministrazione di betabloccanti.

Il software cardiaco senza ECG è una modalità di scansione cardiaca approvata dalla FDA che utilizza essenzialmente la tecnologia di scansione esistente del sistema TC. Il sistema utilizza una copertura del rivelatore ampia di 160 mm per fornire una copertura completa del cuore e una velocità del gantry veloce di 0,23 secondi per rotazione per eseguire l'imaging in un singolo ciclo cardiaco. Una stima del ritmo cardiaco deve essere fornita, che è spesso prontamente disponibile perché i pazienti in emergenza sono già monitorati. Basandosi sul ritmo cardiaco, lo scanner simula un segnale ECG. Questo segnale ECG simulato fornisce una gating virtuale della scansione. L'acquisizione può essere eseguita durante un ciclo cardiaco completo o tre quarti o mezzo ciclo, a seconda di quanto veloce è il ritmo cardiaco. Le opzioni software cardiache esistenti di SmartPhase (selezione automatica della fase) e SnapShot Freeze 2 (registrazione del volume ottimizzata) amplificano la qualità delle immagini e correggono il movimento.

I pazienti vengono scansionati utilizzando un sistema Revolution Apex Elite (GE Healthcare, Waukesha, WI - USA). Gli investigatori utilizzano un'angiografia polmonare mediante tomografia computerizzata iperdrive (523 mm/s con velocità del gantry di 0,28 s/rotazione). Dopo un breve ritardo di pochi secondi (5-12 sec), che consente al mezzo di contrasto di lasciare la circolazione polmonare ed entrare nell'aorta e nelle arterie coronarie, viene eseguita un'angiografia coronarica mediante tomografia computerizzata all'interno dello stesso bolo di contrasto. Non viene somministrato mezzo di contrasto extra per acquisire le immagini cardiache. Non vengono somministrati né betabloccanti endovenosi né nitroglicerina sublinguale.

Il tempo totale aggiuntivo dell'esame (valutazione del ritmo cardiaco, preparazione dei parametri di scansione, il tempo di ritardo e l'acquisizione stessa) è di circa uno o due minuti.

Il prodotto dose-lunghezza (DLP) della scansione cardiaca senza ECG dipende dalla durata del tempo di scansione scelto. Il DLP medio è compreso tra 150 e 200 mGy.cm. Il livello di riferimento diagnostico (DRL) stabilito dall'Agenzia Federale per il Controllo Nucleare (FANC) per un'angiografia coronarica mediante tomografia computerizzata è di 300 mGy.cm.

L'angiografia polmonare mediante tomografia computerizzata combinata e la scansione cardiaca senza ECG possono essere utilizzate per diagnosticare tutte le patologie che possono essere valutate su una scansione di angiografia polmonare mediante tomografia computerizzata convenzionale (inclusi, ma non limitati a, polmonite, liquido pleurico, embolia polmonare, infarto polmonare, massa polmonare, pneumotorace, liquido pericardico, ecc.) e fornisce informazioni diagnostiche extra sulla malattia coronarica.

Nel caso in cui la tecnica sia ben validata, future domande cliniche potrebbero includere se la CCTA senza ECG possa aiutare a identificare una popolazione di pazienti sopravvissuti all'arresto cardiaco senza STEMI che beneficiano effettivamente di un'angiografia coronarica invasiva precoce e se un trattamento più precoce potrebbe migliorare l'esito.

Questo studio mira a indagare la fattibilità e l'accuratezza diagnostica della CCTA gated senza ECG nei sopravvissuti all'arresto cardiaco senza STEMI, per mezzo dell'accordo con l'ICA.