Diagnostische nauwkeurigheid van ECG-loze gated cardiale CT bij gereanimeerde overlevenden van een hartstilstand zonder ST-elevatie myocardinfarct (OPEN CCTArrest)

Acuut coronair syndroom (ACS) is de belangrijkste behandelbare oorzaak van een hartstilstand. In tegenstelling tot overlevenden van een hartstilstand met een ST-elevatie myocardinfarct (STEMI), bevelen de huidige richtlijnen geen ongecontroleerde/routinematige urgente invasieve coronairangiografie (ICA) aan bij patiënten met een hartstilstand zonder STEMI. Deze aanbeveling weerspiegelt bestaand bewijs dat aangeeft dat onmiddellijke invasieve strategieën mogelijk geen significant voordeel bieden in deze populatie en zelfs schadelijk kunnen zijn, terwijl een andere lopende gerandomiseerde gecontroleerde studie dit onderzoekt. Desalniettemin werden in COACT, een baanbrekende studie die een strategie van onmiddellijke versus uitgestelde coronairangiografie onderzocht bij patiënten met een hartstilstand buiten het ziekenhuis zonder STEMI, bij 40% van de totale patiëntenpopulatie één of meer verantwoordelijke coronairletsels geïdentificeerd die de hartstilstand veroorzaakten. De vraag blijft relevant of goed geselecteerde overlevenden van een hartstilstand zonder STEMI baat kunnen hebben bij vroege ICA. Toch slagen de momenteel beschikbare klinische hulpmiddelen er niet in deze patiënten te identificeren. Markers zoals klinische geschiedenis, echocardiografische afwijkingen, hartstilstandsritme (shockeerbaar/niet-shockeerbaar), ECG-veranderingen anders dan ST-segmentelevatie en troponinespiegels hebben onvoldoende gevoeligheid en specificiteit in een hartstilstandssetting om ACS te voorspellen dat interventie vereist.

De diagnostische waarde van ECG-gestuurde cardiale computertomografie-angiografie (CCTA) voor de detectie van zowel acuut als chronisch coronair syndroom is goed vastgesteld, met recent bewijs dat de aanvullende waarde van fractionele flowreserve (FFR)-CT in ACS aantoont. Desalniettemin blijft de noodzaak van ECG-gating een beperking.

Recentelijk is een ECG-loze CCTA-modus ontwikkeld, maar de diagnostische nauwkeurigheid ervan wordt nog gevalideerd. ECG-loze cardiale of coronair CT-angiografie (CCTA) maakt cardiale beeldvorming mogelijk zonder een ECG-signaal van de patiënt te vereisen. Het elimineert dus de stappen die gepaard gaan met het gebruik van een aan de patiënt bevestigde ECG-monitor: huidvoorbereiding, bevestigen van de ECG-elektroden, impedantie controleren en bevestigen dat de elektroden een adequaat ECG-signaal aan het scansysteem leveren. Daarom wordt de workflow geoptimaliseerd, wat cruciaal is in een spoedsetting. In situaties waar het moeilijk is om de ECG-elektroden te bevestigen, zoals bij patiënten in een reanimatiesetting die al diagnostische ECG-elektroden of andere instrumentatie hebben, is het ook voordelig dat er geen ECG-signaal nodig is.

Patiënten met een hartstilstand zonder STEMI en zonder duidelijke niet-cardiale oorzaak ondergaan doorgaans CT-beeldvorming van hoofd en borstkas voor evaluatie van mogelijke oorzaken van de hartstilstand (bijv. pulmonale embolie, acute aortadissectie, intracraniële bloeding). Hoewel ECG-gestuurde CCTA wordt beschouwd als de optimale modaliteit voor niet-invasieve coronairbeeldvorming, kan ECG-loze CCTA een zeer interessant alternatief bieden met de eerder genoemde voordelen. Andere voordelen zijn geen substantieel langere scantijd, geen behoefte aan extra contrastinjectie of toediening van bètablokkers.

ECG-loze cardiale software is een door de FDA goedgekeurde cardiale scanmodus die in essentie gebruikmaakt van bestaande CT-systeemscantechnologie. Het systeem gebruikt een brede detectorcoverage van 160 mm om volledige hartcoverage te bieden en een snelle gantrysnelheid van 0,23 seconden per rotatie om beeldvorming uit te voeren in een enkele hartcyclus. Een schatting van het hartritme moet worden verstrekt, wat vaak direct beschikbaar is omdat spoedpatiënten al worden gemonitord. Op basis van het hartritme simuleert de scanner een ECG-signaal. Dit gesimuleerde ECG-signaal voorziet in virtuele gating van de scan. De acquisitie kan worden uitgevoerd tijdens een volledige hartcyclus of driekwart of halve cyclus, afhankelijk van hoe snel het hartritme is. De bestaande cardiale softwareopties van SmartPhase (geautomatiseerde faseselectie) en SnapShot Freeze 2 (geoptimaliseerde volumeregistratie) versterken de kwaliteit van de beelden en corrigeren voor beweging.

Patiënten worden gescand met een Revolution Apex Elite-systeem (GE Healthcare, Waukesha, WI -VS). De onderzoekers gebruiken een hyperdrive pulmonale CT-angiografie (523 mm/s met 0,28 s/rotatie gantrysnelheid). Na een korte vertraging van enkele seconden (5-12 sec), waardoor het contrast de pulmonale circulatie verlaat en de aorta en kransslagaders binnenkomt, wordt een coronair CT-angiografie uitgevoerd binnen dezelfde contrastbolus. Er wordt geen extra contrast toegediend om de cardiale beelden te verkrijgen. Er wordt geen intraveneuze bètablokker noch sublinguale nitroglycerine toegediend.

De totale toegevoegde onderzoektijd (beoordelen hartritme, voorbereiden scanparameters, de vertragingstijd en de acquisitie zelf) is ongeveer één tot twee minuten.

Het dosislengteproduct (DLP) van de ECG-loze cardiale scan hangt af van de gekozen scantijdsduur. Het gemiddelde DLP ligt tussen 150 en 200 mGy.cm. Het diagnostisch referentieniveau (DRL) zoals vastgesteld door het Federaal Agentschap voor Nucleaire Controle (FANC) voor een coronair CT-angiografie is 300 mGy.cm.

De gecombineerde pulmonale CT-angiografie en ECG-loze cardiale scan kunnen worden gebruikt om alle pathologieën te diagnosticeren die kunnen worden beoordeeld op een conventionele pulmonale CT-angiografiescan (inclusief, maar niet beperkt tot, pneumonie, pleuravocht, pulmonale embolie, pulmonaal infarct, pulmonale massa, pneumothorax, pericardvocht, enz.) en biedt extra diagnostische informatie over coronairlijden.

In het geval dat de techniek goed gevalideerd is, zouden toekomstige klinische vragen kunnen zijn of ECG-loze CCTA kan helpen bij het identificeren van een patiëntenpopulatie van overlevenden van een hartstilstand zonder STEMI die wel baat hebben bij vroege invasieve coronairangiografie en of eerdere behandeling de uitkomst kan verbeteren.

Deze studie beoogt de haalbaarheid en diagnostische nauwkeurigheid van ECG-loze gestuurde CCTA bij overlevenden van een hartstilstand zonder STEMI te onderzoeken, door middel van overeenstemming met ICA.