Diagnostische Genauigkeit des EKG-losen getriggerten Herz-CTs bei reanimierten Überlebenden eines Herzstillstands ohne ST-Streckenhebungsinfarkt (OPEN CCTArrest)

Das akute Koronarsyndrom (ACS) ist die wichtigste behandelbare Ursache eines Herzstillstands. Im Gegensatz zu Überlebenden eines Herzstillstands mit ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) empfehlen aktuelle Leitlinien keine unselektierte/routinemäßige dringende invasive Koronarangiographie (ICA) bei Patienten mit Herzstillstand ohne STEMI. Diese Empfehlung spiegelt die bestehenden Erkenntnisse wider, die darauf hindeuten, dass sofortige invasive Strategien bei dieser Population möglicherweise keinen signifikanten Nutzen bringen und sogar schädlich sein können, während eine weitere laufende randomisierte kontrollierte Studie dies untersucht. Dennoch wurden in COACT, einer wegweisenden Studie, die eine Strategie der sofortigen gegenüber einer verzögerten Koronarangiographie bei Patienten mit außerklinischem Herzstillstand ohne STEMI untersuchte, bei 40 % der gesamten Patientengruppe eine oder mehrere ursächliche Koronarläsionen identifiziert, die den Herzstillstand auslösten. Die Frage bleibt relevant, ob gut ausgewählte Überlebende eines Herzstillstands ohne STEMI von einer frühen ICA profitieren können. Doch die derzeit verfügbaren klinischen Instrumente versagen bei der Identifizierung dieser Patienten. Marker wie klinische Vorgeschichte, echokardiographische Auffälligkeiten, Herzstillstandsrhythmus (schockbarer/nicht-schockbarer), EKG-Veränderungen außerhalb der ST-Strecken-Hebung und Troponinwerte weisen in einer Herzstillstandssituation nicht ausreichend Sensitivität und Spezifität auf, um ein ACS vorherzusagen, das eine Intervention erfordert.

Der diagnostische Wert der EKG-getriggerten kardialen Computertomographie-Angiographie (CCTA) für die Erkennung sowohl des akuten als auch des chronischen Koronarsyndroms ist gut etabliert, wobei neuere Erkenntnisse den zusätzlichen Wert der fraktioniellen Flussreserve (FFR)-CT beim ACS demonstrieren. Dennoch bleibt die Notwendigkeit der EKG-Triggerung eine Einschränkung.

Kürzlich wurde eine EKG-lose CCTA-Modalität entwickelt, deren diagnostische Genauigkeit jedoch noch validiert wird. EKG-lose kardiale oder koronare CT-Angiographie (CCTA) ermöglicht die kardiale Bildgebung, ohne ein EKG-Signal des Patienten zu benötigen. Dadurch entfallen die Schritte, die mit der Verwendung eines patientenangebundenen EKG-Monitors verbunden sind: Hautvorbereitung, Anbringen der EKG-Elektroden, Überprüfung der Impedanz und Bestätigung, dass die Elektroden ein ausreichendes EKG-Signal an das Scansystem liefern. Daher wird der Arbeitsablauf optimiert, was in einer Notfallsituation entscheidend ist. In Situationen, in denen es schwierig ist, die EKG-Elektroden anzubringen, wie bei Patienten in einer Reanimationsumgebung, die bereits diagnostische EKG-Elektroden oder andere Instrumente angebracht haben, ist es ebenfalls vorteilhaft, dass kein EKG-Signal benötigt wird.

Patienten mit Herzstillstand ohne STEMI und ohne offensichtliche nicht-kardiale Ursache unterziehen sich in der Regel einer CT-Bildgebung von Kopf und Brust zur Beurteilung möglicher Ursachen des Herzstillstands (z.B. Lungenembolie, akute Aortendissektion, intrakranielle Blutung). Während EKG-getriggerte CCTA als die optimale Modalität für die nicht-invasive Koronarbildgebung gilt, könnte EKG-lose CCTA eine sehr interessante Alternative mit den zuvor genannten Vorteilen bieten. Weitere Vorteile sind keine wesentlich längere Scanzeit, keine Notwendigkeit zusätzlicher Kontrastmittelinjektion oder Verabreichung von Betablockern.

Die EKG-lose Herz-Software ist ein von der FDA zugelassener Herz-Scan-Modus, der im Wesentlichen bestehende CT-System-Scantechnologie nutzt. Das System verwendet eine breite Detektorabdeckung von 160 mm, um eine vollständige Herzabdeckung zu gewährleisten, und eine schnelle Gantry-Geschwindigkeit von 0,23 Sekunden pro Rotation, um die Bildgebung in einem einzigen Herzzyklus durchzuführen. Eine Schätzung des Herzrhythmus muss bereitgestellt werden, die oft leicht verfügbar ist, da Notfallpatienten bereits überwacht werden. Basierend auf dem Herzrhythmus simuliert der Scanner ein EKG-Signal. Dieses simulierte EKG-Signal ermöglicht eine virtuelle Triggerung des Scans. Die Akquisition kann während eines vollen Herzzyklus oder drei Viertel oder halben Zyklus durchgeführt werden, abhängig davon, wie schnell der Herzrhythmus ist. Die bestehenden Herz-Software-Optionen SmartPhase (automatische Phasenauswahl) und SnapShot Freeze 2 (optimierte Volumenregistrierung) verbessern die Qualität der Bilder und korrigieren Bewegungsartefakte.

Die Patienten werden mit einem Revolution Apex Elite System (GE Healthcare, Waukesha, WI, USA) gescannt. Die Untersucher verwenden eine Hyperdrive-Lungen-CT-Angiographie (523 mm/s mit 0,28 s/Rotations-Gantry-Geschwindigkeit). Nach einer kurzen Verzögerung von wenigen Sekunden (5–12 Sekunden), die es dem Kontrastmittel ermöglicht, den Lungenkreislauf zu verlassen und in die Aorta und Koronararterien einzutreten, wird eine Koronar-CT-Angiographie innerhalb desselben Kontrastmittelbolus durchgeführt. Es wird kein zusätzliches Kontrastmittel verabreicht, um die Herzaufnahmen zu erhalten. Es werden keine intravenösen Betablocker oder sublingualen Nitroglycerin verabreicht.

Die gesamte zusätzliche Untersuchungszeit (Bewertung des Herzrhythmus, Vorbereitung der Scanparameter, die Verzögerungszeit und die Akquisition selbst) beträgt etwa ein bis zwei Minuten.

Das Dosis-Längen-Produkt (DLP) des EKG-losen Herzscans hängt von der gewählten Scandauer ab. Das durchschnittliche DLP liegt zwischen 150 und 200 mGy·cm. Der von der Bundesagentur für Nuklearkontrolle (FANC) festgelegte diagnostische Referenzwert (DRL) für eine Koronar-CT-Angiographie beträgt 300 mGy·cm.

Die kombinierte Lungen-CT-Angiographie und der EKG-lose Herzscan können verwendet werden, um alle Pathologien zu diagnostizieren, die auf einer konventionellen Lungen-CT-Angiographie beurteilt werden können (einschließlich, aber nicht beschränkt auf Pneumonie, Pleuraerguss, Lungenembolie, Lungeninfarkt, Lungenmasse, Pneumothorax, Perikarderguss usw.) und liefern zusätzliche diagnostische Informationen über koronare Herzkrankheit.

Falls die Technik gut validiert ist, könnten zukünftige klinische Fragen beinhalten, ob EKG-lose CCTA helfen kann, eine Patientengruppe von Überlebenden eines Herzstillstands ohne STEMI zu identifizieren, die von einer frühen invasiven Koronarangiographie profitieren, und ob eine frühere Behandlung das Ergebnis verbessern könnte.

Diese Studie zielt darauf ab, die Machbarkeit und diagnostische Genauigkeit von EKG-los getriggerter CCTA bei Überlebenden eines Herzstillstands ohne STEMI durch Übereinstimmung mit ICA zu untersuchen.