Bloc du fascia du droit comme complément à l'anesthésie générale pour la douleur de laparotomie médiane (RSB-MIDLINE)

Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé en double aveugle mené chez des patients adultes (18-64 ans) subissant une laparotomie par incision médiane sous anesthésie générale à l'Hôpital Sanglah. Les participants éligibles sont inscrits consécutivement et randomisés à l'aide d'une randomisation par blocs permutés avec enveloppes scellées en deux groupes parallèles :

Groupe A (Témoin) : Anesthésie générale sans bloc du plan des droits.

Groupe B (Intervention) : Anesthésie générale plus bloc bilatéral échoguidé postérieur du plan des droits (RSB) utilisant de la bupivacaïne à 0,25 %.

La prise en charge anesthésique est standardisée. Les patients reçoivent du midazolam IV 0,02 mg/kg en prémédication. L'induction est réalisée avec du propofol 1-2 mg/kg et du fentanyl 2 mcg/kg, suivi d'atracurium 0,5 mg/kg pour l'intubation. L'entretien comprend une ventilation contrôlée en pression (FiO₂ 40 %, débit 2 L/min) et une perfusion de propofol 50-150 mcg/kg/min. L'analgésie peropératoire est complétée par du fentanyl 0,5 mcg/kg toutes les 45 minutes. L'hémodynamique est maintenue à ±20 % de la valeur de base.

Technique RSB (Groupe B) : Après intubation, la peau abdominale est désinfectée. Une sonde échographique linéaire est placée latéralement à l'ombilic pour identifier le muscle droit de l'abdomen et le plan postérieur des droits. En utilisant une approche dans le plan, une aiguille de 50 mm est avancée de latéral à médial jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille se situe entre le muscle droit de l'abdomen et le plan postérieur des droits. Après aspiration négative, 20 mL de bupivacaïne 0,25 % sont injectés en injection unique d'un côté avec aspiration tous les 3 mL, visualisant la séparation du muscle droit du plan postérieur. La procédure est ensuite répétée du côté controlatéral (bloc bilatéral).

Prise en charge et évaluations postopératoires : La douleur est évaluée par un observateur indépendant utilisant l'Échelle Numérique (NRS 0-10) à T1 (15 minutes en salle de réveil), T2 (1 heure), T3 (3 heures), T4 (6 heures), T5 (12 heures) et T6 (24 heures) postopératoires. L'analgésie postopératoire comprend une analgésie autocontrôlée (PCA) morphine à la demande uniquement (1 mg par dose de demande) pour les patients avec GCS 15, plus du paracétamol oral 500 mg toutes les 6 heures. Le délai jusqu'à la première demande d'opioïde est enregistré (minutes), et la consommation totale de morphine pendant les premières 24 heures est collectée.

Évaluation de l'inflammation : Le rapport neutrophiles/lymphocytes (NLR) est mesuré à partir de la numération formule sanguine (NFS) en préopératoire (un jour avant la chirurgie) et en postopératoire (en salle de réveil).

Les principaux critères de jugement incluent les scores NRS postopératoires (T1-T6), le délai jusqu'à la première demande d'opioïde, la quantité totale d'opioïde requis dans les premières 24 heures, et les changements périopératoires du NLR.