Bloqueo de la vaina del recto como complemento de la anestesia general para el dolor de la laparotomía media (RSB-MIDLINE)

Este es un ensayo controlado aleatorizado doble ciego realizado en pacientes adultos (18-64 años) sometidos a laparotomía con incisión media bajo anestesia general en el Hospital Sanglah. Los participantes elegibles se inscriben consecutivamente y se aleatorizan mediante aleatorización por bloques permutados con sobres sellados en dos grupos paralelos:

Grupo A (Control): Anestesia general sin bloqueo de la vaina del recto.

Grupo B (Intervención): Anestesia general más bloqueo bilateral de la vaina posterior del recto (RSB) guiado por ultrasonido usando bupivacaína al 0,25%.

El manejo anestésico está estandarizado. Los pacientes reciben midazolam IV 0,02 mg/kg como premedicación. La inducción se realiza con propofol 1-2 mg/kg y fentanilo 2 mcg/kg, seguido de atracurio 0,5 mg/kg para la intubación. El mantenimiento incluye ventilación controlada por presión (FiO₂ 40%, flujo 2 L/min) e infusión de propofol 50-150 mcg/kg/min. La analgesia intraoperatoria se complementa con fentanilo 0,5 mcg/kg cada 45 minutos. La hemodinámica se mantiene dentro del 20% de la línea base.

Técnica de RSB (Grupo B): Después de la intubación, se desinfecta la piel abdominal. Se coloca una sonda de ultrasonido lineal lateral al ombligo para identificar el músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto. Usando un abordaje en plano, se avanza una aguja de 50 mm de lateral a medial hasta que la punta de la aguja se sitúe entre el músculo recto abdominal y la vaina posterior del recto. Después de una aspiración negativa, se inyectan 20 mL de bupivacaína al 0,25% como una única dosis en un lado, con aspiración cada 3 mL, visualizando la separación del músculo recto de la vaina posterior. Luego, el procedimiento se repite en el lado contralateral (bloqueo bilateral).

Manejo y evaluaciones postoperatorias: El dolor es evaluado por un observador independiente usando la Escala Numérica de Calificación (NRS 0-10) en T1 (15 minutos en la sala de recuperación), T2 (1 hora), T3 (3 horas), T4 (6 horas), T5 (12 horas) y T6 (24 horas) postoperatorias. La analgesia postoperatoria incluye morfina de demanda controlada por el paciente (PCA) solo a demanda (1 mg por dosis de demanda) para pacientes con GCS 15, más paracetamol oral 500 mg cada 6 horas. Se registra el tiempo hasta la primera solicitud de opioide (minutos), y se recopila el consumo total de morfina durante las primeras 24 horas.

Evaluación de la inflamación: La relación neutrófilos-linfocitos (NLR) se mide a partir del hemograma completo (CBC) preoperatoriamente (un día antes de la cirugía) y postoperatoriamente (en la sala de recuperación).

Los resultados clave incluyen las puntuaciones NRS postoperatorias (T1-T6), el tiempo hasta la primera solicitud de opioide, el requerimiento total de opioides en las primeras 24 horas y los cambios perioperatorios en NLR.