Les Effets du Bloc du Plan de la Fascia Transversalis sur la Consommation d'Opioïdes chez les Patients Subissant une Néphrectomie Donneuse Laparoscopique Assistée par la Main : Une Étude Prospective Contrôlée Randomisée

Objectif de l'étude et hypothèse L'objectif principal de cet essai clinique prospectif, randomisé et contrôlé est d'évaluer l'efficacité analgésique du bloc du plan de la fascia transversalis (TFPB) chez les patients subissant une néphrectomie donneuse laparoscopique assistée par la main (HALDN). L'étude émet l'hypothèse que l'ajout d'un TFPB guidé par échographie utilisant un anesthésique local entraînera une consommation postopératoire d'opioïdes plus faible et des scores de douleur postopératoire réduits, mesurés par l'échelle d'évaluation numérique (NRS), au cours des 24 premières heures après la chirurgie.

Contexte et justification La HALDN est largement utilisée comme technique chirurgicale mini-invasive pour le don de rein vivant. Malgré son caractère mini-invasif, la douleur postopératoire reste un problème clinique important et peut affecter négativement la récupération, la mobilisation et la satisfaction globale du patient. La douleur après une HALDN est principalement attribuée aux sites d'insertion des trocarts et à l'incision abdominale inférieure nécessaire pour l'extraction du rein.

Les techniques d'anesthésie régionale sont de plus en plus intégrées dans les stratégies d'analgésie multimodale pour améliorer le contrôle de la douleur postopératoire et réduire les besoins en opioïdes. Cependant, une technique optimale d'anesthésie régionale pour la HALDN n'a pas encore été établie.

Le bloc du plan de la fascia transversalis est une technique d'anesthésie régionale guidée par échographie dans laquelle l'anesthésique local est injecté entre la surface postérieure du muscle transverse de l'abdomen et la fascia transversalis. Cette approche cible les branches nerveuses thoracolombaires au niveau T12-L1, y compris les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique, responsables de l'innervation sensitive de la paroi abdominale inférieure et de l'aine. Le TFPB s'est avéré fournir une analgésie efficace après une réparation de hernie inguinale, des chirurgies abdominales inférieures et des procédures urologiques.

Lorsqu'il est réalisé sous guidage échographique, le TFPB est considéré comme une technique sûre et mini-invasive. Les complications potentielles sont rares et peuvent inclure un échec du bloc, une toxicité systémique de l'anesthésique local ou une lésion involontaire des structures environnantes.

Conception de l'étude Il s'agit d'un essai contrôlé randomisé prospectif monocentrique mené au Koç University Hospital.

Population étudiée Les participants éligibles sont des patients adultes âgés de 18 à 80 ans qui ont été approuvés par le comité de transplantation comme donneurs de rein vivants et sont programmés pour une HALDN. Un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants avant l'inclusion.

Critères d'exclusion Allergie connue à l'un des médicaments de l'étude Utilisation chronique d'opioïdes ou d'agonistes des récepteurs opioïdes Incapacité à communiquer efficacement Présence d'insuffisance organique chronique Refus ou incapacité à fournir un consentement éclairé Nationalité étrangère Classification de l'état physique de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ III Randomisation et allocation des groupes

Les patients seront randomisés à l'aide de la méthode de l'enveloppe scellée en deux groupes :

Groupe A (Groupe témoin) : Anesthésie générale uniquement, sans aucune technique d'anesthésie régionale Groupe B (Groupe TFPB) : Anesthésie générale plus bloc du plan de la fascia transversalis guidé par échographie Anesthésie et technique de bloc Tous les patients subiront une anesthésie générale standardisée. L'induction sera réalisée avec du fentanyl intraveineux (1-2 µg/kg), du propofol (1-2 mg/kg) et du rocuronium (0,9-1,2 mg/kg). Le maintien de l'anesthésie sera assuré en utilisant de l'oxygène (FiO₂ 35%), du desflurane (1 MAC) et une perfusion intraveineuse continue de rémifentanil (0,02-0,2 µg/kg/min).

Dans le groupe B, après l'induction de l'anesthésie générale et avant l'incision chirurgicale, un TFPB guidé par échographie sera réalisé en utilisant 30 mL de bupivacaïne à 0,25%. L'anesthésique local sera préparé par le technicien en anesthésie responsable des soins peropératoires.

Analgésie postopératoire À la fin de la chirurgie, tous les patients recevront du paracétamol intraveineux 1 g et de la morphine 0,05 mg/kg dans le cadre d'un régime d'analgésie multimodale. Le bloc neuromusculaire sera inversé avec du sugammadex (200 mg), et les patients seront extubés en salle d'opération avant leur transfert à l'unité de soins post-anesthésiques (USPA).

À l'USPA, les patients avec un score de douleur NRS >4 recevront du fentanyl intraveineux 50 µg, qui pourra être répété toutes les 15 minutes, et la quantité totale sera notée. Après stabilisation, les patients seront transférés au service de chirurgie.

La prise en charge de la douleur postopératoire au cours des 24 premières heures comprendra du paracétamol intraveineux de routine (1 g trois fois par jour) et une analgésie contrôlée par le patient (PCA) avec de la morphine (bolus de 1 mg, période réfractaire de 8 minutes, pas de perfusion de base). Si la douleur reste ≥4 sur l'échelle NRS malgré l'utilisation de la PCA, du tramadol intraveineux 50 mg sera administré comme analgésie de secours.

Mesures de résultat

Résultat principal :

Consommation totale d'opioïdes au cours des 24 premières heures après la chirurgie

Résultats secondaires :

Scores de douleur NRS enregistrés toutes les 6 heures pendant 24 heures Incidence des effets secondaires liés aux opioïdes (nausées, vomissements, prurit, réactions allergiques) Satisfaction des patients concernant la prise en charge de la douleur Les événements indésirables liés aux opioïdes seront enregistrés comme variables binaires (oui/non) toutes les 6 heures.

Analyse statistique Les données seront analysées à l'aide de SPSS version 25.0. Les variables continues seront comparées à l'aide de tests t indépendants ou de tests U de Mann-Whitney, selon le cas. Une valeur p <0,05 sera considérée comme statistiquement significative.

Calcul de la taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été déterminée à l'aide d'une analyse de puissance basée sur des données institutionnelles d'une étude précédente évaluant le bloc du plan du muscle érecteur de la colonne chez les donneurs de rein, dans laquelle la consommation d'opioïdes sur 24 heures dans le groupe témoin était de 37,5 ± 18,5 mg. En supposant une réduction de 50 % de la consommation d'opioïdes avec le TFPB, avec α = 0,05, β = 0,2 et un taux d'achèvement de 90 %, un total de 50 patients (25 par groupe) a été calculé comme suffisant. L'analyse a été réalisée à l'aide de G*Power version 3.1.9.7.