Os Efeitos do Bloqueio do Plano da Fáscia Transversal no Consumo de Opioides em Pacientes Submetidos a Nefrectomia Laparoscópica Assistida por Mão de Dador: Um Estudo Prospectivo Randomizado e Controlado

Objetivo e Hipótese do Estudo O objetivo principal deste ensaio clínico prospetivo e randomizado controlado é avaliar a eficácia analgésica do bloqueio do plano da fáscia transversalis (TFPB) em doentes submetidos a nefrectomia doadora laparoscópica assistida por mão (HALDN). A hipótese do estudo é que a adição de TFPB guiado por ultrassom com anestésico local resultará num menor consumo de opioides no pós-operatório e numa redução das pontuações de dor pós-operatória, medidas pela Escala Numérica de Avaliação (NRS), durante as primeiras 24 horas após a cirurgia.

Contexto e Fundamentação A HALDN é amplamente utilizada como técnica cirúrgica minimamente invasiva para doação de rim vivo. Apesar da sua natureza minimamente invasiva, a dor pós-operatória continua a ser um problema clínico significativo e pode afetar negativamente a recuperação, mobilização e satisfação geral do doente. A dor após HALDN é principalmente atribuída aos locais de inserção dos trocartes e à incisão abdominal inferior necessária para a extração do rim.

As técnicas de anestesia regional têm sido cada vez mais incorporadas em estratégias de analgesia multimodal para melhorar o controlo da dor pós-operatória e reduzir as necessidades de opioides. No entanto, ainda não foi estabelecida uma técnica de anestesia regional ideal para a HALDN.

O bloqueio do plano da fáscia transversalis é uma técnica de anestesia regional guiada por ultrassom, na qual o anestésico local é injetado entre a superfície posterior do músculo transverso abdominal e a fáscia transversalis. Esta abordagem tem como alvo os ramos nervosos toracolombares ao nível T12-L1, incluindo os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico, responsáveis pela inervação sensorial da parede abdominal inferior e da virilha. O TFPB demonstrou fornecer analgesia eficaz após reparação de hérnia inguinal, cirurgias abdominais inferiores e procedimentos urológicos.

Quando realizado sob orientação por ultrassom, o TFPB é considerado uma técnica segura e minimamente invasiva. As potenciais complicações são raras e podem incluir falha do bloqueio, toxicidade sistémica do anestésico local ou lesão inadvertida de estruturas circundantes.

Desenho do Estudo Trata-se de um ensaio prospetivo, randomizado e controlado, realizado num único centro, no Hospital da Universidade Koç.

População do Estudo Os participantes elegíveis são doentes adultos com idades entre os 18 e os 80 anos, que tenham sido aprovados pelo comité de transplante como dadores de rim vivos e estejam agendados para HALDN. Será obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes antes da inclusão.

Critérios de Exclusão Alergia conhecida a qualquer medicamento do estudo Uso crónico de opioides ou agonistas dos recetores de opioides Incapacidade de comunicar eficazmente Presença de insuficiência orgânica crónica Recusa ou incapacidade de fornecer consentimento informado Nacionalidade estrangeira Classificação do estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ III Randomização e Alocação de Grupos

Os doentes serão randomizados utilizando o método do envelope selado em dois grupos:

Grupo A (Grupo Controlo): Apenas anestesia geral, sem qualquer técnica de anestesia regional Grupo B (Grupo TFPB): Anestesia geral mais bloqueio do plano da fáscia transversalis guiado por ultrassom Técnica de Anestesia e Bloqueio Todos os doentes serão submetidos a anestesia geral padronizada. A indução será realizada com fentanil intravenoso (1-2 µg/kg), propofol (1-2 mg/kg) e rocurónio (0,9-1,2 mg/kg). A manutenção da anestesia será fornecida com oxigénio (FiO₂ 35%), desflurano (1 MAC) e perfusão intravenosa contínua de remifentanil (0,02-0,2 µg/kg/min).

No Grupo B, após a indução da anestesia geral e antes da incisão cirúrgica, será realizado um TFPB guiado por ultrassom utilizando 30 mL de bupivacaína a 0,25%. O anestésico local será preparado pelo técnico de anestesia responsável pelos cuidados intraoperatórios.

Analgesia Pós-Operatória No final da cirurgia, todos os doentes receberão paracetamol intravenoso 1 g e morfina 0,05 mg/kg como parte de um regime de analgesia multimodal. O bloqueio neuromuscular será revertido com sugamadex (200 mg), e os doentes serão extubados na sala de operações antes da transferência para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA).

Na UCPA, os doentes com uma pontuação de dor NRS >4 receberão fentanil intravenoso 50 µg, que poderá ser repetido a cada 15 minutos, e a quantidade total será registada. Após estabilização, os doentes serão transferidos para a enfermaria cirúrgica.

A gestão da dor pós-operatória durante as primeiras 24 horas incluirá paracetamol intravenoso de rotina (1 g três vezes ao dia) e analgesia controlada pelo doente (PCA) com morfina (bolus de 1 mg, bloqueio de 8 minutos, sem perfusão basal). Se a dor permanecer ≥4 na NRS apesar do uso de PCA, será administrado tramadol intravenoso 50 mg como analgesia de resgate.

Medidas de Resultado

Resultado Primário:

Consumo total de opioides durante as primeiras 24 horas após a cirurgia

Resultados Secundários:

Pontuações de dor NRS registadas a cada 6 horas durante 24 horas Incidência de efeitos secundários relacionados com opioides (náuseas, vómitos, prurido, reações alérgicas) Satisfação do doente com a gestão da dor Os eventos adversos relacionados com opioides serão registados como variáveis binárias (sim/não) a cada 6 horas.

Análise Estatística Os dados serão analisados utilizando o SPSS versão 25.0. As variáveis contínuas serão comparadas utilizando testes t independentes ou testes U de Mann-Whitney, conforme apropriado. Um valor de p <0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Cálculo do Tamanho da Amostra O tamanho da amostra foi determinado utilizando análise de poder com base em dados institucionais de um estudo anterior que avaliou o bloqueio do plano do músculo eretor da espinha em dadores de rim, no qual o consumo de opioides de 24 horas no grupo controlo foi de 37,5 ± 18,5 mg. Assumindo uma redução de 50% no consumo de opioides com TFPB, com α = 0,05, β = 0,2 e uma taxa de conclusão de 90%, foi calculado que um total de 50 doentes (25 por grupo) seria suficiente. A análise foi realizada utilizando o G*Power versão 3.1.9.7.