Efectos del Bloqueo del Plano de la Fascia Transversal sobre el Consumo de Opioides en Pacientes Sometidos a Nefrectomía de Donante Laparoscópica Asistida por Mano: Un Estudio Prospectivo Controlado Aleatorizado

Objetivo del estudio e hipótesis El objetivo principal de este ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado es evaluar la eficacia analgésica del bloqueo del plano de la fascia transversalis (TFPB) en pacientes sometidos a nefrectomía donante laparoscópica asistida por mano (HALDN). El estudio plantea la hipótesis de que la adición de TFPB guiado por ultrasonido utilizando un anestésico local resultará en un menor consumo de opioides postoperatorios y una reducción de las puntuaciones de dolor postoperatorio, medidos mediante la Escala Numérica de Valoración (NRS), durante las primeras 24 horas después de la cirugía.

Antecedentes y justificación HALDN se utiliza ampliamente como técnica quirúrgica mínimamente invasiva para la donación de riñón en vida. A pesar de su naturaleza mínimamente invasiva, el dolor postoperatorio sigue siendo un problema clínico significativo y puede afectar negativamente a la recuperación, la movilización y la satisfacción general del paciente. El dolor tras HALDN se atribuye principalmente a los sitios de inserción del trócar y a la incisión abdominal inferior necesaria para la extracción del riñón.

Las técnicas de anestesia regional se han incorporado cada vez más en las estrategias de analgesia multimodal para mejorar el control del dolor postoperatorio y reducir los requerimientos de opioides. Sin embargo, aún no se ha establecido una técnica óptima de anestesia regional para HALDN.

El bloqueo del plano de la fascia transversalis es una técnica de anestesia regional guiada por ultrasonido en la que se inyecta anestésico local entre la superficie posterior del músculo transverso abdominal y la fascia transversalis. Este enfoque se dirige a las ramas de los nervios toracolumbares a nivel T12-L1, incluyendo los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, responsables de la inervación sensorial de la pared abdominal inferior y la ingle. Se ha demostrado que el TFPB proporciona analgesia efectiva tras la reparación de hernia inguinal, cirugías abdominales inferiores y procedimientos urológicos.

Cuando se realiza bajo guía ecográfica, el TFPB se considera una técnica segura y mínimamente invasiva. Las complicaciones potenciales son raras y pueden incluir fallo del bloqueo, toxicidad sistémica por anestésico local o lesión inadvertida de estructuras circundantes.

Diseño del estudio Se trata de un ensayo aleatorizado, prospectivo y controlado, realizado en un solo centro, en el Hospital Universitario Koç.

Población del estudio Los participantes elegibles son pacientes adultos de 18 a 80 años que han sido aprobados por el comité de trasplantes como donantes de riñón en vida y están programados para HALDN. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inclusión.

Criterios de exclusión Alergia conocida a cualquier medicamento del estudio Uso crónico de opioides o agonistas de receptores opioides Incapacidad para comunicarse eficazmente Presencia de insuficiencia orgánica crónica Rechazo o incapacidad para dar consentimiento informado Nacionalidad extranjera Clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ≥ III Aleatorización y asignación de grupos

Los pacientes serán aleatorizados mediante el método de sobres sellados en dos grupos:

Grupo A (Grupo Control): Solo anestesia general, sin ninguna técnica de anestesia regional Grupo B (Grupo TFPB): Anestesia general más bloqueo del plano de la fascia transversalis guiado por ultrasonido Técnica anestésica y de bloqueo Todos los pacientes se someterán a anestesia general estandarizada. La inducción se logrará con fentanilo intravenoso (1-2 µg/kg), propofol (1-2 mg/kg) y rocuronio (0,9-1,2 mg/kg). El mantenimiento de la anestesia se proporcionará utilizando oxígeno (FiO₂ 35%), desflurano (1 MAC) e infusión intravenosa continua de remifentanilo (0,02-0,2 µg/kg/min).

En el Grupo B, después de la inducción de la anestesia general y antes de la incisión quirúrgica, se realizará un TFPB guiado por ultrasonido utilizando 30 mL de bupivacaína al 0,25%. El anestésico local será preparado por el técnico de anestesia responsable del cuidado intraoperatorio.

Analgesia postoperatoria Al finalizar la cirugía, todos los pacientes recibirán paracetamol intravenoso 1 g y morfina 0,05 mg/kg como parte de un régimen de analgesia multimodal. El bloqueo neuromuscular se revertirá con sugammadex (200 mg), y los pacientes serán extubados en el quirófano antes del traslado a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

En la UCPA, los pacientes con una puntuación de dolor NRS >4 recibirán fentanilo intravenoso 50 µg, que puede repetirse cada 15 minutos, y se anotará la cantidad total. Después de la estabilización, los pacientes serán trasladados a la sala quirúrgica.

El manejo del dolor postoperatorio durante las primeras 24 horas incluirá paracetamol intravenoso de rutina (1 g tres veces al día) y analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina (bolo de 1 mg, bloqueo de 8 minutos, sin infusión basal). Si el dolor permanece ≥4 en la NRS a pesar del uso de PCA, se administrará tramadol intravenoso 50 mg como analgesia de rescate.

Medidas de resultado

Resultado primario:

Consumo total de opioides durante las primeras 24 horas después de la cirugía

Resultados secundarios:

Puntuaciones de dolor NRS registradas cada 6 horas durante 24 horas Incidencia de efectos secundarios relacionados con opioides (náuseas, vómitos, prurito, reacciones alérgicas) Satisfacción del paciente con el manejo del dolor Los eventos adversos relacionados con opioides se registrarán como variables binarias (sí/no) cada 6 horas.

Análisis estadístico Los datos se analizarán utilizando SPSS versión 25.0. Las variables continuas se compararán utilizando pruebas t independientes o pruebas U de Mann-Whitney, según corresponda. Un valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Cálculo del tamaño muestral El tamaño muestral se determinó mediante un análisis de potencia basado en datos institucionales de un estudio previo que evaluaba el bloqueo del plano del erector de la columna en donantes de riñón, en el que el consumo de opioides a las 24 horas en el grupo control fue de 37,5 ± 18,5 mg. Suponiendo una reducción del 50% en el consumo de opioides con TFPB, con α = 0,05, β = 0,2 y una tasa de finalización del 90%, se calculó que un total de 50 pacientes (25 por grupo) sería suficiente. El análisis se realizó utilizando G*Power versión 3.1.9.7.