De effecten van het transversalis fascia vlakblok op opioïde consumptie bij patiënten die een hand-geassisteerde laparoscopische donor nefrectomie ondergaan: Een gerandomiseerde gecontroleerde prospectieve studie

Studiedoel en hypothese Het primaire doel van deze prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie is het evalueren van de analgetische werkzaamheid van het transversalis fascia vlakblok (TFPB) bij patiënten die een hand-geassisteerde laparoscopische donornierverwijdering (HALDN) ondergaan. De studie veronderstelt dat de toevoeging van een echogeleid TFPB met een plaatselijk verdovingsmiddel zal resulteren in een lagere postoperatieve opioïdenconsumptie en verminderde postoperatieve pijnscores, gemeten met de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS), gedurende de eerste 24 uur na de operatie.

Achtergrond en onderbouwing HALDN wordt veel gebruikt als minimaal invasieve chirurgische techniek voor levende nierdonatie. Ondanks het minimaal invasieve karakter blijft postoperatieve pijn een significant klinisch probleem en kan dit een negatieve invloed hebben op het herstel van de patiënt, de mobilisatie en de algehele tevredenheid. Pijn na HALDN wordt voornamelijk toegeschreven aan de plaatsen van trocartinbrenging en de onderbuikincisie die nodig is voor het verwijderen van de nier.

Regionale anesthesietechnieken worden steeds vaker opgenomen in multimodale analgesiestrategieën om de postoperatieve pijnbestrijding te verbeteren en de opioïdenbehoefte te verminderen. Een optimale regionale anesthesietechniek voor HALDN is echter nog niet vastgesteld.

Het transversalis fascia vlakblok is een echogeleide regionale anesthesietechniek waarbij een plaatselijk verdovingsmiddel wordt geïnjecteerd tussen het achterste oppervlak van de musculus transversus abdominis en de fascia transversalis. Deze aanpak richt zich op de thoracolumbale zenuwtakken op het T12-L1 niveau, inclusief de nervus ilioinguinalis en nervus iliohypogastricus, die verantwoordelijk zijn voor de sensorische innervatie van de onderste buikwand en lies. TFPB is effectief gebleken bij het verlichten van pijn na liesbreukoperaties, onderbuikoperaties en urologische ingrepen.

Wanneer uitgevoerd onder echogeleiding, wordt TFPB beschouwd als een veilige en minimaal invasieve techniek. Mogelijke complicaties zijn zeldzaam en kunnen bestaan uit blokfalen, systemische toxiciteit van het plaatselijke verdovingsmiddel of onbedoelde beschadiging van omliggende structuren.

Studieopzet Dit is een single-center, prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie uitgevoerd in het Koç Universiteitsziekenhuis.

Studiepopulatie In aanmerking komende deelnemers zijn volwassen patiënten van 18 tot 80 jaar die door de transplantatiecommissie zijn goedgekeurd als levende nierdonoren en gepland staan voor HALDN. Van alle deelnemers zal voorafgaand aan inschrijving schriftelijke geïnformeerde toestemming worden verkregen.

Uitsluitingscriteria Bekende allergie voor een van de studiemedicijnen Chronisch gebruik van opioïden of opioïdenreceptoragonisten Onvermogen om effectief te communiceren Aanwezigheid van chronisch orgaanfalen Weigering of onvermogen om geïnformeerde toestemming te verlenen Buitenlandse nationaliteit American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke statusclassificatie ≥ III Randomisatie en groepsindeling

Patiënten worden met behulp van de verzegelde envelopmethode gerandomiseerd in twee groepen:

Groep A (Controlegroep): Alleen algehele anesthesie, zonder enige regionale anesthesietechniek Groep B (TFPB-groep): Algehele anesthesie plus echogeleid transversalis fascia vlakblok Anesthesie en bloktechniek Alle patiënten ondergaan gestandaardiseerde algehele anesthesie. Inductie wordt bereikt met intraveneus fentanyl (1-2 µg/kg), propofol (1-2 mg/kg) en rocuronium (0,9-1,2 mg/kg). Onderhoud van anesthesie wordt verzorgd met zuurstof (FiO₂ 35%), desfluraan (1 MAC) en continue intraveneuze remifentanilinfusie (0,02-0,2 µg/kg/min).

In groep B wordt, na inductie van algehele anesthesie en vóór de chirurgische incisie, een echogeleid TFPB uitgevoerd met 30 ml 0,25% bupivacaïne. Het plaatselijke verdovingsmiddel wordt bereid door de anesthesietechnicus die verantwoordelijk is voor de intraoperatieve zorg.

Postoperatieve analgesie Aan het einde van de operatie ontvangen alle patiënten intraveneus paracetamol 1 g en morfine 0,05 mg/kg als onderdeel van een multimodale analgesieregime. Neuromusculaire blokkade wordt opgeheven met sugammadex (200 mg) en patiënten worden in de operatiekamer geëxtubeerd voordat ze worden overgebracht naar de post-anesthesie zorgafdeling (PACU).

In de PACU krijgen patiënten met een NRS-pijnscore >4 intraveneus fentanyl 50 µg, wat elke 15 minuten kan worden herhaald, en de totale hoeveelheid wordt genoteerd. Na stabilisatie worden patiënten overgebracht naar de chirurgische afdeling.

Postoperatieve pijnbehandeling gedurende de eerste 24 uur omvat routinematig intraveneus paracetamol (1 g driemaal daags) en patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA) met morfine (1 mg bolus, 8-minuten lock-out, geen basale infusie). Als de pijn ondanks PCA-gebruik ≥4 op de NRS blijft, wordt intraveneus tramadol 50 mg toegediend als reddingsanalgesie.

Uitkomstmaten

Primaire uitkomst:

Totale opioïdenconsumptie gedurende de eerste 24 uur na de operatie

Secundaire uitkomsten:

NRS-pijnscores geregistreerd elke 6 uur gedurende 24 uur Incidentie van opioïd-gerelateerde bijwerkingen (misselijkheid, braken, jeuk, allergische reacties) Patiënttevredenheid met pijnbehandeling Opioïd-gerelateerde bijwerkingen worden elke 6 uur geregistreerd als binaire variabelen (ja/nee).

Statistische analyse Gegevens worden geanalyseerd met SPSS versie 25.0. Continue variabelen worden vergeleken met onafhankelijke t-tests of Mann-Whitney U-tests, indien van toepassing. Een p-waarde <0,05 wordt als statistisch significant beschouwd.

Berekening van de steekproefgrootte De steekproefgrootte werd bepaald met behulp van poweranalyse op basis van institutionele gegevens uit een eerdere studie die het erector spinae vlakblok bij nierdonoren evalueerde, waarbij de 24-uurs opioïdenconsumptie in de controlegroep 37,5 ± 18,5 mg was. Uitgaande van een 50% vermindering van de opioïdenconsumptie met TFPB, met α = 0,05, β = 0,2 en een afrondingspercentage van 90%, werd berekend dat een totaal van 50 patiënten (25 per groep) voldoende zou zijn. De analyse werd uitgevoerd met G*Power versie 3.1.9.7.