Hystérectomie par voie vaginale avec suspension utérosacrée par endoscopie transluminale à orifice naturel (vNOTE) (VENUS)

1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION :

   La chirurgie endoscopique transluminale par voie naturelle vaginale (vNOTES) est une technique chirurgicale minimalement invasive innovante qui combine les avantages de la laparoscopie avec une approche par voie naturelle, éliminant le besoin d'incisions abdominales. En accédant à la cavité péritonéale via le vagin, la vNOTES offre des bénéfices tels qu'une douleur postopératoire réduite, une récupération plus rapide, moins de complications liées aux plaies et des résultats esthétiques améliorés. Au cours de la dernière décennie, elle a été appliquée avec succès à un large éventail de procédures gynécologiques, incluant la chirurgie annexielle et l'hystérectomie, avec des preuves croissantes soutenant sa sécurité et sa faisabilité dans les cas bénins et complexes. Alors que l'adoption de la vNOTES s'étend, l'attention se déplace des études de faisabilité vers l'affinement des étapes chirurgicales qui optimisent la santé pelvienne à long terme.

   Une distinction technique entre l'hystérectomie par vNOTES et l'hystérectomie laparoscopique ou robotique conventionnelle est la section précoce systématique des ligaments utérosacrés, l'approche étant caudo-céphalique. Ces ligaments ne sont pas seulement des repères anatomiques – ils sont les principales structures de soutien apical du vagin, ancrant le manchon vaginal au sacrum et offrant une résistance contre le déplacement vers le bas. La perturbation de ce soutien peut prédisposer les patientes à un prolapsus vaginal apical, une condition qui affecte significativement la qualité de vie et peut nécessiter une chirurgie reconstructrice complexe. Dans l'hystérectomie vaginale ou abdominale traditionnelle, la préservation ou la reconstruction du soutien apical est considérée comme une norme de soins pour minimiser ce risque.

   La suspension des ligaments utérosacrés (USLS) est une méthode bien établie et efficace de restauration du soutien apical au moment de l'hystérectomie. De multiples études randomisées et observationnelles ont démontré que la réalisation prophylactique de l'USLS peut réduire significativement l'incidence du prolapsus du dôme vaginal postopératoire, s'alignant sur les principes de reconstruction pelvienne et les recommandations de l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Au-delà de la prévention, l'USLS améliore également la fonction du plancher pelvien, réduit le besoin de chirurgie future et préserve l'axe et la longueur vaginaux. Son application dans l'hystérectomie minimalement invasive est désormais routinière dans de nombreux centres, mais dans les procédures vNOTES, cette étape importante n'a pas été largement intégrée.

   L'intégration de la suspension utérosacrée dans l'hystérectomie par vNOTES est une évolution logique pour garantir que l'innovation minimalement invasive ne se fasse pas au détriment de la santé pelvienne à long terme. En adaptant et en standardisant cette étape reconstructrice pour la vNOTES, les chirurgiens peuvent maintenir le soutien apical, réduire le risque futur de prolapsus et respecter les mêmes critères de qualité établis en chirurgie laparoscopique et vaginale.

2. OBJECTIF ET HYPOTHÈSE :

Cette étude vise à présenter une technique pratique et reproductible pour réaliser l'USLS dans le cadre de la vNOTES et à évaluer ses bénéfices immédiats potentiels, ses taux de complications possibles et le temps opératoire supplémentaire par rapport à l'hystérectomie par vNOTES sans USLS. Ce faisant, nous cherchons à démontrer que le soutien pelvien préventif peut être intégré de manière transparente sans compromettre l'efficacité ou les avantages de l'approche endoscopique transvaginale.