Histerectomia por Orifício Natural Vaginal Transluminal Endoscópica (vNOTE) com Suspensão Uterossacral (VENUS)

1. FUNDAMENTAÇÃO E RACIONAL:

   A cirurgia endoscópica transluminal por orifício natural vaginal (vNOTES) é uma nova técnica cirúrgica minimamente invasiva que combina as vantagens da laparoscopia com uma abordagem por orifício natural, eliminando a necessidade de incisões abdominais. Ao aceder à cavidade peritoneal através da vagina, a vNOTES oferece benefícios como redução da dor pós-operatória, recuperação mais rápida, menos complicações relacionadas com feridas e melhores resultados estéticos. Na última década, foi aplicada com sucesso a um amplo espectro de procedimentos ginecológicos, incluindo cirurgia anexial e histerectomia, com evidências crescentes a apoiar a sua segurança e viabilidade tanto em casos benignos como complexos. À medida que a adoção da vNOTES se expande, a atenção está a deslocar-se dos estudos de viabilidade para o aperfeiçoamento dos passos cirúrgicos que otimizam a saúde pélvica a longo prazo.

   Uma distinção técnica entre a histerectomia por vNOTES e a histerectomia laparoscópica ou robótica convencional é a secção precoce rotineira dos ligamentos útero-sacros, uma vez que a abordagem é caudal-cefálica. Estes ligamentos não são apenas marcos anatómicos – são as principais estruturas de suporte apical da vagina, ancorando a cúpula vaginal ao sacro e fornecendo resistência contra o deslocamento descendente. A interrupção deste suporte pode predispor as doentes ao prolapso vaginal apical, uma condição que afeta significativamente a qualidade de vida e pode exigir cirurgia reconstrutiva complexa. Na histerectomia vaginal ou abdominal tradicional, a preservação ou reconstrução do suporte apical é considerada o padrão de cuidados para minimizar este risco.

   A suspensão dos ligamentos útero-sacros (USLS) é um método bem estabelecido e eficaz de restaurar o suporte apical no momento da histerectomia. Múltiplos estudos aleatorizados e observacionais demonstraram que a realização profilática da USLS pode reduzir significativamente a incidência de prolapso do fundo vaginal pós-operatório, alinhando-se com os princípios da reconstrução pélvica e as recomendações do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG). Para além da prevenção, a USLS também melhora a função do pavimento pélvico, reduz a necessidade de cirurgia futura e preserva o eixo e comprimento vaginais. A sua aplicação na histerectomia minimamente invasiva é agora rotineira em muitos centros, mas nos procedimentos vNOTES, este passo importante não foi amplamente integrado.

   A incorporação da suspensão útero-sacral na histerectomia por vNOTES é uma evolução lógica para garantir que a inovação minimamente invasiva não ocorra à custa da saúde pélvica a longo prazo. Ao adaptar e padronizar este passo reconstrutivo para a vNOTES, os cirurgiões podem manter o suporte apical, reduzir o risco futuro de prolapso e manter os mesmos padrões de qualidade estabelecidos na cirurgia laparoscópica e vaginal.

2. OBJETIVO E HIPÓTESE:

Este estudo visa apresentar uma técnica prática e reprodutível para realizar a USLS no contexto da vNOTES e avaliar os seus potenciais benefícios imediatos, possíveis taxas de complicação e tempo operatório adicional em comparação com a histerectomia por vNOTES sem USLS. Ao fazê-lo, procuramos demonstrar que o suporte pélvico preventivo pode ser integrado de forma harmoniosa sem comprometer a eficiência ou as vantagens da abordagem endoscópica transvaginal.