Effet du bloc du plan des muscles érecteurs du rachis sur l'oxygénation cérébrale pendant la ventilation unipulmonaire

La résection pulmonaire est l'une des interventions les plus fréquemment réalisées en chirurgie thoracique. Les résections pulmonaires sont principalement effectuées pour le diagnostic et le traitement des tumeurs malignes pulmonaires et, moins couramment, pour la prise en charge des bulles pulmonaires, des bronchectasies, des maladies pulmonaires infectieuses compliquées et des lésions pulmonaires traumatiques.

Pendant la chirurgie, les patients sont placés en décubitus latéral, et la ventilation unipulmonaire (VUP) est utilisée lors des procédures thoraciques ouvertes et endoscopiques pour limiter les mouvements pulmonaires et améliorer l'exposition chirurgicale et les conditions opératoires.

La thoracotomie est considérée comme l'une des procédures chirurgicales les plus douloureuses en chirurgie thoracique. Il est bien établi qu'une douleur peropératoire et postopératoire insuffisamment contrôlée affecte négativement la récupération fonctionnelle. Malgré l'utilisation d'analgésiques puissants, les patients peuvent ressentir une douleur postopératoire sévère. Par conséquent, une instabilité hémodynamique significative peut survenir même sous anesthésie générale pendant la thoracotomie. De plus, la douleur peut altérer la mécanique respiratoire, conduisant à une atélectasie et à d'autres complications pulmonaires postopératoires.

Dans le bloc du plan des muscles érecteurs du rachis (BPER), les repères anatomiques sont identifiés sous guidage échographique, et un anesthésique local est administré sous le muscle érecteur du rachis au niveau juste au-dessus du processus transverse de la vertèbre, fournissant une anesthésie thoracique. Le BPER est fréquemment utilisé pour fournir une analgésie postopératoire chez les patients subissant une chirurgie pulmonaire en pratique thoracique.

Il est bien reconnu que le BPER offre plusieurs avantages par rapport aux techniques traditionnelles réalisées près de l'axe neural. Premièrement, la structure cible est facilement visualisée à l'échographie, et l'avancée de l'aiguille vers la cible est relativement simple, rendant la technique facile à réaliser. De plus, le taux de complications associé à ce bloc est relativement faible. Les structures critiques qui pourraient entraîner des complications graves en cas de lésion—comme la plèvre, les structures vasculaires et la moelle épinière—sont situées loin de la trajectoire de l'aiguille. Compte tenu de sa simplicité technique et de sa sécurité relative, plusieurs auteurs ont suggéré que le BPER pourrait être intégré comme composant de l'analgésie multimodale pendant la période périopératoire.

En anesthésiologie et en pratique des soins intensifs, l'oxymétrie de pouls est la méthode standard la plus couramment utilisée pour évaluer l'oxygénation. En oxymétrie de pouls, une sonde est généralement placée sur les extrémités distales pour mesurer les niveaux d'hémoglobine saturée en oxygène. Cependant, dans des conditions prédisposant à l'hypoxémie—comme la ventilation unipulmonaire, la chirurgie cardiaque ou l'anesthésie hypotensive—l'oxymétrie de pouls peut être insuffisante pour refléter avec précision l'oxygénation cérébrale. Par conséquent, des oxymètres cérébraux ont été spécifiquement conçus pour évaluer l'oxygénation cérébrale. La spectroscopie proche infrarouge (SPIR) reflète de manière fiable les changements d'oxygénation cérébrale. Les valeurs d'indice rSO₂ obtenues pendant les périodes d'hypercapnie, d'hypocapnie, d'hypoxémie et d'hypotension artérielle fournissent des informations précieuses sur l'état de l'oxygénation cérébrale.

La SPIR est une technique optique non invasive utilisée pour évaluer l'oxygénation tissulaire et a été introduite pour la première fois par Jobsis en 1977. Similaire à l'oxymétrie de pouls, la SPIR utilise des longueurs d'onde lumineuses entre 700 et 1000 nm et mesure la différence entre l'oxyhémoglobine et la désoxyhémoglobine grâce à des sondes transcutanées, reflétant ainsi la consommation d'oxygène dans le tissu sous-jacent. Cette mesure est interprétée comme la saturation régionale en oxygène (rSO₂).

Puisque le volume sanguin veineux dans la région frontale du cerveau représente environ 70 à 75 % du volume sanguin cérébral total, la surveillance de cette région est considérée comme significative pour l'évaluation de l'oxygénation cérébrale. Les études investiguant la SPIR ont démontré une réduction significative de l'oxygénation du cortex préfrontal—une zone critique pour les fonctions cognitives supérieures et centrales—pendant l'exposition hypoxique.

Une valeur cérébrale rSO₂ inférieure à 50 % ou une réduction supérieure à 20 % par rapport à la valeur de base a été associée à une dysfonction cognitive postopératoire et à des séjours hospitaliers prolongés. De plus, les épisodes de désaturation cérébrale en oxygène se sont avérés associés à une dysfonction neurocognitive postopératoire, et la surveillance et le traitement de ces épisodes peuvent réduire l'incidence des déficits neurocognitifs postopératoires.

En utilisant la technique SPIR, la saturation régionale en oxygène du tissu cérébral peut être évaluée en continu pendant la période peropératoire. Lorsque les valeurs rSO₂ tombent en dessous des seuils critiques, les cliniciens sont alertés, permettant la mise en œuvre d'interventions correctives pour assurer une oxygénation cérébrale adéquate.

Pendant la chirurgie thoracique, l'utilisation de la VUP et la position en décubitus latéral entraînent de multiples changements dans l'oxygénation, la ventilation et la physiologie globale. Même lorsqu'une vasoconstriction pulmonaire hypoxique efficace se produit pour améliorer l'oxygénation pendant la VUP, un shunt intrapulmonaire se développe toujours, entraînant des altérations de l'oxygénation systémique et de l'hypoxie. Par conséquent, une surveillance étroite de l'oxygénation et de la ventilation pendant la VUP est d'une importance vitale en anesthésie thoracique.

L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'effet du BPER administré en préopératoire sur les valeurs SPIR peropératoires. L'objectif secondaire est de comparer les paramètres hémodynamiques et les besoins peropératoires en rémifentanil entre les patients