Wpływ blokady płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu na utlenowanie mózgu podczas wentylacji jednym płucem

Resekcja płuca jest jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów w chirurgii klatki piersiowej. Resekcje płuc są przeprowadzane głównie w celu diagnozowania i leczenia nowotworów płuc, a rzadziej w celu leczenia pęcherzy rozedmowych, rozstrzeni oskrzeli, skomplikowanych infekcyjnych chorób płuc oraz urazów płuc.

Podczas operacji pacjenci są układani w pozycji bocznej, a wentylacja jedno-płucna (OLV) jest stosowana zarówno w otwartych, jak i endoskopowych zabiegach torakochirurgicznych w celu ograniczenia ruchów płuca oraz poprawy dostępu chirurgicznego i warunków operacyjnych.

Torakotomia jest uważana za jeden z najbardziej bolesnych zabiegów chirurgicznych w chirurgii klatki piersiowej. Dobrze udokumentowano, że niewłaściwie kontrolowany ból śród- i pooperacyjny negatywnie wpływa na powrót do funkcji. Mimo stosowania silnych leków przeciwbólowych, pacjenci mogą odczuwać silny ból pooperacyjny. W konsekwencji mogą wystąpić istotne zaburzenia hemodynamiczne nawet w znieczuleniu ogólnym podczas torakotomii. Ponadto ból może upośledzać mechanikę oddechową, prowadząc do niedodmy i innych powikłań płucnych pooperacyjnych.

W blokadzie płaszczyzny mięśnia prostownika grzbietu (ESPB) punkty orientacyjne anatomiczne są identyfikowane pod kontrolą ultrasonograficzną, a środek znieczulający miejscowo jest podawany pod mięśniem prostownikiem grzbietu na poziomie tuż nad wyrostkiem poprzecznym kręgu, zapewniając znieczulenie klatki piersiowej. ESPB jest często stosowana w celu zapewnienia analgezji pooperacyjnej u pacjentów poddawanych operacji płuc w praktyce torakochirurgicznej.

Powszechnie wiadomo, że ESPB oferuje kilka zalet w porównaniu z tradycyjnymi technikami wykonywanymi w pobliżu osi nerwowej. Po pierwsze, struktura docelowa jest łatwo wizualizowana za pomocą ultrasonografii, a wprowadzanie igły w kierunku celu jest stosunkowo proste, co czyni technikę łatwą do wykonania. Ponadto wskaźnik powikłań związanych z tym blokiem jest stosunkowo niski. Struktury krytyczne, których uszkodzenie może prowadzić do poważnych powikłań – takie jak opłucna, struktury naczyniowe i rdzeń kręgowy – znajdują się z dala od trajektorii igły. Biorąc pod uwagę jej prostotę techniczną i względne bezpieczeństwo, kilku autorów sugerowało, że ESPB może być włączona jako element multimodalnej analgezji w okresie okołooperacyjnym.

W praktyce anestezjologii i intensywnej terapii pulsoksymetria jest najczęściej stosowaną standardową metodą oceny utlenowania. W pulsoksymetrii sonda jest zazwyczaj umieszczana na dystalnych kończynach w celu pomiaru poziomów hemoglobiny nasyconej tlenem. Jednak w stanach predysponujących do hipoksemii – takich jak wentylacja jedno-płucna, chirurgia serca czy znieczulenie hipotensyjne – pulsoksymetria może być niewystarczająca do dokładnego odzwierciedlenia utlenowania mózgu. Dlatego oksymetry mózgowe zostały specjalnie zaprojektowane do oceny utlenowania mózgu. Spektroskopia w bliskiej podczerwieni (NIRS) wiarygodnie odzwierciedla zmiany w utlenowaniu mózgu. Wartości wskaźnika rSO₂ uzyskane podczas okresów hiperkapnii, hipokapnii, hipoksemii i niedociśnienia tętniczego dostarczają cennych informacji dotyczących stanu utlenowania mózgu.

NIRS jest nieinwazyjną techniką optyczną stosowaną do oceny utlenowania tkanek, po raz pierwszy wprowadzoną przez Jobsis w 1977 roku. Podobnie jak pulsoksymetria, NIRS wykorzystuje długości fal światła między 700 a 1000 nm i mierzy różnicę między oksyhemoglobiną a deoksyhemoglobiną za pomocą przezskórnych sond, odzwierciedlając w ten sposób pobór tlenu w tkance podskórnej. Pomiar ten jest interpretowany jako regionalne nasycenie tlenem (rSO₂).

Ponieważ objętość krwi żylnej w regionie czołowym mózgu stanowi około 70-75% całkowitej objętości krwi mózgowej, monitorowanie tego regionu uważa się za znaczące dla oceny utlenowania mózgu. Badania dotyczące NIRS wykazały znaczące zmniejszenie utlenowania kory przedczołowej – obszaru kluczowego dla funkcji poznawczych wyższego rzędu i centralnych – podczas ekspozycji na niedotlenienie.

Wartość rSO₂ mózgu poniżej 50% lub spadek większy niż 20% od wartości wyjściowej wiązały się z pooperacyjną dysfunkcją poznawczą i przedłużonym pobytem w szpitalu. Ponadto wykazano, że epizody desaturacji tlenu mózgu są związane z pooperacyjną dysfunkcją neuropoznawczą, a monitorowanie i leczenie tych epizodów może zmniejszyć częstość występowania pooperacyjnych zaburzeń neuropoznawczych.

Za pomocą techniki NIRS regionalne nasycenie tlenem tkanki mózgowej może być oceniane w sposób ciągły w okresie śródoperacyjnym. Gdy wartości rSO₂ spadną poniżej krytycznych progów, klinicyści są alarmowani, co pozwala na wdrożenie interwencji korygujących w celu zapewnienia odpowiedniego utlenowania mózgu.

Podczas operacji klatki piersiowej zastosowanie OLV i pozycji bocznej prowadzi do wielu zmian w utlenowaniu, wentylacji i ogólnej fizjologii. Nawet gdy występuje skuteczna hipoksyczna wazokonstrykcja płucna w celu poprawy utlenowania podczas OLV, nadal rozwija się przeciek wewnątrzpłucny, prowadząc do zmian w utlenowaniu systemowym i hipoksji. Dlatego ścisłe monitorowanie utlenowania i wentylacji podczas OLV ma kluczowe znaczenie w anestezjologii torakochirurgicznej.

Głównym celem tego badania jest ocena wpływu podanej przedoperacyjnie ESPB na śródoperacyjne wartości NIRS. Celem drugorzędnym jest porównanie parametrów hemodynamicznych i śródoperacyjnego zapotrzebowania na remifentanyl między pacjentami