Влияние блокады мышцы, выпрямляющей позвоночник, на церебральную оксигенацию во время однолегочной вентиляции

Резекция легкого является одной из наиболее часто выполняемых процедур в торакальной хирургии. Резекции легких проводятся в первую очередь для диагностики и лечения злокачественных новообразований легких и, реже, для лечения булл легких, бронхоэктазов, осложненных инфекционных заболеваний легких и травматических повреждений легких.

Во время операции пациенты помещаются в латеральное положение, и во время как открытых, так и эндоскопических торакальных процедур применяется однолегочная вентиляция (OLV) для ограничения движения легкого, улучшения хирургического обзора и операционных условий.

Торакотомия считается одной из наиболее болезненных хирургических процедур в торакальной хирургии. Хорошо известно, что недостаточно контролируемая интраоперационная и послеоперационная боль негативно влияет на функциональное восстановление. Несмотря на использование мощных анальгетиков, пациенты могут испытывать сильную послеоперационную боль. Следовательно, значительная гемодинамическая нестабильность может возникнуть даже под общей анестезией во время торакотомии. Кроме того, боль может нарушать механику дыхания, приводя к ателектазу и другим послеоперационным легочным осложнениям.

При блокаде мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESPB), анатомические ориентиры определяются под ультразвуковым контролем, и местный анестетик вводится под мышцу, выпрямляющую позвоночник, на уровне непосредственно над поперечным отростком позвонка, обеспечивая торакальную анестезию. ESPB часто используется для обеспечения послеоперационной аналгезии у пациентов, перенесших легочную хирургию в торакальной практике.

Хорошо известно, что ESPB предлагает несколько преимуществ по сравнению с традиционными техниками, выполняемыми вблизи невраксиса. Во-первых, целевая структура легко визуализируется с помощью ультразвука, и продвижение иглы к цели относительно просто, что делает технику легкой в выполнении. Кроме того, частота осложнений, связанных с этой блокадой, относительно низка. Критические структуры, которые могут привести к серьезным осложнениям в случае повреждения — такие как плевра, сосудистые структуры и спинной мозг — расположены вдали от траектории иглы. Учитывая ее техническую простоту и относительную безопасность, несколько авторов предположили, что ESPB может быть включена в качестве компонента мультимодальной аналгезии в периоперационном периоде.

В практике анестезиологии и интенсивной терапии пульсоксиметрия является наиболее часто используемым стандартным методом оценки оксигенации. При пульсоксиметрии датчик обычно размещается на дистальных отделах конечностей для измерения уровня гемоглобина, насыщенного кислородом. Однако, в условиях, предрасполагающих к гипоксемии — таких как однолегочная вентиляция, кардиохирургия или гипотензивная анестезия — пульсоксиметрия может быть недостаточной для точного отражения церебральной оксигенации. Поэтому церебральные оксиметры были специально разработаны для оценки церебральной оксигенации. Ближняя инфракрасная спектроскопия (NIRS) надежно отражает изменения церебральной оксигенации. Значения индекса rSO₂, полученные в периоды гиперкапнии, гипокапнии, гипоксемии и артериальной гипотензии, предоставляют ценную информацию о состоянии церебральной оксигенации.

NIRS — это неинвазивная оптическая техника, используемая для оценки оксигенации тканей, впервые представленная Джобсисом в 1977 году. Подобно пульсоксиметрии, NIRS использует длины световых волн от 700 до 1000 нм и измеряет разницу между оксигемоглобином и дезоксигемоглобином с помощью чрескожных датчиков, тем самым отражая поглощение кислорода в подлежащей ткани. Это измерение интерпретируется как региональное насыщение кислородом (rSO₂).

Поскольку объем венозной крови в лобной области мозга составляет примерно 70-75% от общего объема церебральной крови, мониторинг этой области считается значимым для оценки церебральной оксигенации. Исследования, изучающие NIRS, продемонстрировали значительное снижение оксигенации префронтальной коры — области, критически важной для высших и центральных когнитивных функций — во время гипоксического воздействия.

Церебральное значение rSO₂ ниже 50% или снижение более чем на 20% от исходного уровня ассоциировалось с послеоперационной когнитивной дисфункцией и удлинением сроков госпитализации. Кроме того, эпизоды церебральной десатурации кислорода, как было показано, связаны с послеоперационной нейрокогнитивной дисфункцией, а мониторинг и лечение этих эпизодов могут снизить частоту послеоперационных нейрокогнитивных нарушений.

С помощью техники NIRS региональное насыщение кислородом церебральной ткани можно оценивать непрерывно в течение интраоперационного периода. Когда значения rSO₂ падают ниже критических порогов, клиницисты получают предупреждение, что позволяет реализовать корректирующие вмешательства для обеспечения адекватной церебральной оксигенации.

Во время торакальной хирургии использование OLV и латерального положения приводит к множественным изменениям в оксигенации, вентиляции и общей физиологии. Даже когда происходит эффективная гипоксическая легочная вазоконстрикция для улучшения оксигенации во время OLV, все равно развивается внутрилегочное шунтирование, что приводит к изменениям системной оксигенации и гипоксии. Поэтому тщательный мониторинг оксигенации и вентиляции во время OLV имеет жизненно важное значение в торакальной анестезии.

Основная цель этого исследования — оценить влияние предоперационно проведенной ESPB на интраоперационные значения NIRS. Вторичная цель — сравнить гемодинамические параметры и интраоперационные потребности в ремифентаниле между пациентами