Vliv blokády m. erector spinae na mozkovou oxygenaci během jednoplícní ventilace

Plicní resekce je jedním z nejčastěji prováděných výkonů v hrudní chirurgii. Resekce plic se primárně provádějí pro diagnostiku a léčbu plicních malignit a méně často pro léčbu plicních bul, bronchiektázií, komplikovaných infekčních plicních onemocnění a traumatických poranění plic.

Během operace jsou pacienti umístěni do laterální dekubitální polohy a jednoplícní ventilace (OLV) se používá jak při otevřených, tak při endoskopických hrudních výkonech k omezení pohybu plic a ke zlepšení chirurgického přístupu a operačních podmínek.

Torakotomie je považována za jednu z nejbolestivějších chirurgických procedur v hrudní chirurgii. Je dobře známo, že nedostatečně kontrolovaná intraoperační a pooperační bolest nepříznivě ovlivňuje funkční zotavení. Navzdory použití účinných analgetik mohou pacienti pociťovat silnou pooperační bolest. V důsledku toho může dojít k významné hemodynamické nestabilitě i při celkové anestezii během torakotomie. Kromě toho může bolest narušit respirační mechaniku, což vede k atelektázám a dalším pooperačním plicním komplikacím.

Při blokádě rovného svalu páteře (ESPB) se anatomické orientační body identifikují pod ultrazvukovou kontrolou a lokální anestetikum se aplikuje pod rovný sval páteře na úrovni těsně nad příčným výběžkem obratle, čímž se poskytuje hrudní anestezie. ESPB se často používá k zajištění pooperační analgezie u pacientů podstupujících plicní chirurgii v hrudní praxi.

Je všeobecně uznáváno, že ESPB nabízí několik výhod oproti tradičním technikám prováděným v blízkosti neuraxis. Za prvé, cílovou strukturu lze snadno vizualizovat ultrazvukem a posun jehly směrem k cíli je relativně jednoduchý, což činí techniku snadno proveditelnou. Navíc je míra komplikací spojených s tímto blokem relativně nízká. Kritické struktury, které mohou vést k vážným komplikacím v případě poranění – jako je pleura, cévní struktury a mícha – se nacházejí mimo dráhu jehly. Vzhledem k její technické jednoduchosti a relativní bezpečnosti několik autorů navrhlo, že ESPB může být zařazena jako součást multimodální analgezie během perioperativního období.

V anesteziologii a intenzivní péči je pulzní oxymetrie nejčastěji používanou standardní metodou pro hodnocení oxygenace. Při pulzní oxymetrii se sonda obvykle umisťuje na distální končetiny k měření hladin hemoglobinu nasyceného kyslíkem. Avšak v podmínkách náchylných k hypoxémii – jako je jednoplícní ventilace, srdeční chirurgie nebo hypotenzní anestezie – může být pulzní oxymetrie nedostatečná pro přesné odrážení mozkové oxygenace. Proto byly speciálně vyvinuty mozkové oxymetry pro hodnocení mozkové oxygenace. Blízká infračervená spektroskopie (NIRS) spolehlivě odráží změny v mozkové oxygenaci. Hodnoty indexu rSO₂ získané během období hyperkapnie, hypokapnie, hypoxémie a arteriální hypotenze poskytují cenné informace o stavu mozkové oxygenace.

NIRS je neinvazivní optická technika používaná k hodnocení tkáňové oxygenace a byla poprvé představena Jobsisem v roce 1977. Podobně jako pulzní oxymetrie využívá NIRS vlnové délky světla mezi 700 a 1000 nm a měří rozdíl mezi oxyhemoglobinem a deoxyhemoglobinem pomocí transkutánních sond, čímž odráží příjem kyslíku v podkladové tkáni. Toto měření je interpretováno jako regionální saturace kyslíkem (rSO₂).

Protože žilní krevní objem v čelní oblasti mozku tvoří přibližně 70–75 % celkového mozkového krevního objemu, monitorování této oblasti je považováno za smysluplné pro hodnocení mozkové oxygenace. Studie zkoumající NIRS prokázaly významné snížení oxygenace prefrontální kůry – oblasti kritické pro vyšší a centrální kognitivní funkce – během hypoxické expozice.

Hodnota mozkového rSO₂ pod 50 % nebo pokles o více než 20 % od výchozí hodnoty byla spojena s pooperační kognitivní dysfunkcí a prodlouženou hospitalizací. Navíc bylo prokázáno, že epizody mozkové desaturace kyslíkem jsou spojeny s pooperační neurokognitivní dysfunkcí a monitorování a léčba těchto epizod může snížit výskyt pooperačního neurokognitivního poškození.

Pomocí techniky NIRS lze regionální saturaci kyslíkem mozkové tkáně kontinuálně hodnotit během intraoperačního období. Když hodnoty rSO₂ klesnou pod kritické prahové hodnoty, klinici jsou upozorněni, což umožňuje provedení nápravných zásahů k zajištění adekvátní mozkové oxygenace.

Během hrudní chirurgie použití OLV a laterální dekubitální polohy vede k mnoha změnám v oxygenaci, ventilaci a celkové fyziologii. I když dojde k účinné hypoxické plicní vazokonstrikci ke zlepšení oxygenace během OLV, stále se vyvíjí intrapulmonální zkrat, což vede ke změnám systémové oxygenace a hypoxii. Proto je pečlivé monitorování oxygenace a ventilace během OLV v hrudní anestezii zásadního významu.

Primárním cílem této studie je vyhodnotit vliv preoperativně podaného ESPB na intraoperační hodnoty NIRS. Sekundárním cílem je porovnat hemodynamické parametry a intraoperační požadavky na remifentanil mezi pacienty