Prophylaxie guidée par le microbiome pour réduire la pneumonie associée à la ventilation dans les unités de soins intensifs : un essai randomisé contrôlé pilote (MICRO-VAP)
Prophylaxie guidée par le microbiome pour réduire la pneumonie associée à la ventilation en unités de soins intensifs : un essai contrôlé randomisé pilote (MICRO-VAP)
La pneumonie associée à la ventilation (PAV) reste l'infection nosocomiale la plus fréquente dans le monde, touchant jusqu'à 40 % des patients sous ventilation mécanique et contribuant à une morbidité accrue, des séjours hospitaliers prolongés et des taux de mortalité élevés. Les stratégies de prévention standard reposent sur des « bundles » de prévention de la PAV, qui se concentrent sur des mesures de soins de soutien générales telles que l'élévation de la tête du lit, l'interruption de la sédation et les soins bucco-dentaires. Bien que ces mesures réduisent certains risques, elles ne ciblent pas spécifiquement les mécanismes microbiens sous-jacents qui conduisent à la PAV.
Des preuves émergentes soutiennent l'utilisation de la prophylaxie par antibiotiques inhalés (iABx) pour supprimer ou éliminer les pathogènes des voies aériennes. Plusieurs essais contrôlés randomisés ont montré que les antimicrobiens inhalés peuvent réduire l'incidence de la PAV. Cependant, l'efficacité de cette approche est inconstante lorsqu'elle est appliquée à tous les patients ventilés. Les études indiquent que le plus grand bénéfice survient lorsque les antimicrobiens inhalés sont ciblés vers les patients présentant une colonisation des voies aériennes par des pathogènes spécifiques de la PAV.
Les diagnostics traditionnels du microbiome des voies aériennes ont constitué un obstacle majeur à la mise en œuvre d'une prophylaxie ciblée car ils sont lents, coûteux et nécessitent une expertise avancée. Récemment, une nouvelle méthode diagnostique – le séquençage rapide du microbiome ON-Time – a été développée, offrant des résultats précis, rentables et rapides (environ 4,2 heures) qui peuvent identifier les principaux pathogènes de la PAV au sein du microbiome des voies aériennes des patients de réanimation, tels que les entérobactéries, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia, Staphylococcus aureus, et d'autres. La capacité à définir le microbiome des voies aériennes des patients de réanimation, y compris s'ils hébergent des pathogènes potentiels de la PAV, offre une opportunité unique d'adapter les antibiotiques prophylactiques de manière personnalisée et opportune.
Ainsi, la prophylaxie guidée par le microbiome représente une nouvelle approche de médecine de précision pour prévenir la PAV en sélectionnant le bon patient. Cet essai pilote vise à tester la faisabilité de la mise en œuvre d'une telle approche pour prévenir la PAV chez les patients gravement malades.
Aperçu de l'étude
Statut
Les conditions
Intervention / Traitement
Description détaillée
Question de recherche :
Est-il réalisable et sûr de mettre en œuvre un essai contrôlé randomisé de prophylaxie antimicrobienne inhalée guidée par le microbiome pour prévenir la VAP chez les patients de réanimation sous ventilation mécanique ?
Objectif principal :
Évaluer la faisabilité de mener un essai contrôlé randomisé à grande échelle, y compris l'adhésion au protocole, la communication rapide des résultats du microbiome, et l'initiation et l'achèvement en temps voulu de l'intervention assignée, ainsi que la sécurité.
Objectifs secondaires :
Explorer l'impact de la prophylaxie inhalée guidée par le microbiome sur la composition du microbiome des voies respiratoires et estimer les résultats cliniques, y compris l'incidence de la VAP, les jours sans ventilation, la durée de séjour en réanimation et à l'hôpital, et la mortalité jusqu'à 28 jours.
Hypothèse :
La prophylaxie antimicrobienne inhalée guidée par le microbiome est réalisable et pourrait être supérieure aux soins standards pour réduire la charge pathogène des voies respiratoires et l'incidence de la VAP.
Méthodes :
Il s'agit d'un essai pilote monocentrique, randomisé, contrôlé par placebo, incluant 70 patients adultes de réanimation sous ventilation mécanique au Foothills Medical Centre de Calgary, AB, Canada. Les participants seront randomisés 1:1 pour recevoir une prophylaxie antibiotique inhalée guidée par le microbiome (bras d'intervention) ou un placebo correspondant (bras témoin). Des aspirations endotrachéales (AET) seront recueillies à l'inclusion pour un séquençage et une analyse rapides du microbiome. Dans le bras d'intervention, les participants dont le microbiome des voies respiratoires est positif pour les pathogènes de la VAP recevront de la tobramycine inhalée, ceux avec S. aureus des voies respiratoires recevront de la vancomycine inhalée, tandis que ceux sans pathogènes recevront un placebo de solution saline inhalée. La réponse au traitement sera déterminée au jour 3 avec un nouveau séquençage et une analyse du microbiome des voies respiratoires, et chez les participants avec des pathogènes persistants, la tobramycine inhalée sera remplacée par de l'aztréonam inhalé, tandis que ceux avec S. aureus continueront à recevoir de la vancomycine inhalée. La durée totale de l'intervention sera de 5 jours. Les participants randomisés dans le bras témoin subiront un échantillonnage identique d'AET pour le séquençage du microbiome des voies respiratoires, mais les résultats resteront masqués, et les participants recevront un placebo de solution saline inhalée pendant 5 jours. Les cliniciens et les participants seront masqués aux résultats du microbiome et à l'allocation. Les participants seront suivis jusqu'à 28 jours pour les résultats de faisabilité et de sécurité principaux (voir la section ci-dessous pour plus de détails), ainsi que pour les résultats cliniques et biologiques secondaires (analyses du microbiome des voies respiratoires et immunitaires).
Type d'étude
Inscription (Estimé)
Phase
- Phase 2
Contacts et emplacements
Coordonnées de l'étude
- Nom: Braedon McDonald, MD, PhD, FRCPC
- Numéro de téléphone: 403-220-6885
- E-mail: bamcdona@ucalgary.ca
Sauvegarde des contacts de l'étude
- Nom: Ranjani Somayaji, BScPT, MD, MPH, FRCPC
- Numéro de téléphone: 403-220-8559
- E-mail: rsomayaj@ucalgary.ca
Critères de participation
Critère d'éligibilité
Âges éligibles pour étudier
- Adulte
- Adulte plus âgé
Accepte les volontaires sains
La description
Critères d'inclusion :
- Adulte (>18 ans) admis en réanimation (USI) du FMC
- Ventilation mécanique par sonde endotrachéale
- Durée prévue de la ventilation mécanique >72 heures (selon l'appréciation du médecin réanimateur en charge)
Critères d'exclusion :
- Objectifs de soins limitant l'utilisation d'interventions de maintien de la vie
- Espérance de vie <72 heures (selon l'avis du médecin réanimateur en charge)
- Pneumonie suspectée ou confirmée (acquise en communauté [PAC], acquise à l'hôpital [PAH], ou associée à la ventilation [PAV])
- Maladie pulmonaire chronique sévère (diagnostic de maladie pulmonaire chronique avec oxygénothérapie à domicile ou ventilation mécanique à domicile, ou VEMS <30% aux épreuves fonctionnelles respiratoires ambulatoires, ou symptômes de grade 4 ou plus sur l'échelle de dyspnée du Medical Research Council attribués à une maladie pulmonaire)
- Contre-indication aux agents d'intervention : pour la tobramycine inhalée - insuffisance rénale aiguë sévère (IRA, stade 3 KDIGO) ou maladie rénale chronique (MRC, stade 4 ou plus avec DFGe <30 mL/min mesuré en ambulatoire) ne recevant pas de thérapie de remplacement rénal (TRR), allergie/hypersensibilité sévère aux aminoglycosides ; pour l'aztréonam - allergie/hypersensibilité sévère aux bêta-lactamines ; pour la vancomycine - allergie/hypersensibilité sévère.
- Trachéotomie
- Grossesse
- >48 heures depuis le début de la ventilation mécanique au moment de l'inclusion
- Inclusion simultanée dans un autre essai clinique interventionnel de thérapie antimicrobienne ou immunomodulatrice
Plan d'étude
Comment l'étude est-elle conçue ?
Détails de conception
- Objectif principal: La prévention
- Répartition: Randomisé
- Modèle interventionnel: Affectation parallèle
- Masquage: Tripler
Armes et Interventions
Groupe de participants / Bras |
Intervention / Traitement |
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Expérimental: Prophylaxie par antibiotique inhalé guidée par le microbiome
Les participants randomisés à la « prophylaxie antibiotique guidée par le microbiome » recevront des antibiotiques inhalés adaptés à la composition de leur microbiome des voies respiratoires.
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Les participants recevront des antibiotiques par inhalation (tobramycine, aztréonam et/ou vancomycine - basés sur la correspondance protocollaire des pathogènes de la pneumonie associée à la ventilation avec les antibiotiques appropriés) pendant jusqu'à 5 jours, guidés par l'analyse de la composition du microbiome des voies respiratoires.
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Comparateur placebo: Placebo témoin
Les participants randomisés dans le groupe « placebo contrôle » recevront un placebo de chlorure de sodium à 0,9 % par inhalation.
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Les participants randomisés dans le bras « placebo contrôle » recevront un placebo inhalé deux fois par jour pendant 5 jours.
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Que mesure l'étude ?
Principaux critères de jugement
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Faisabilité : Adhérence au protocole mesurée par la proportion de participants avec des résultats de séquençage du microbiome des aspirations endotrachéales (AET) et initiation d'une prophylaxie antimicrobienne inhalée guidée par le microbiome (ou placebo) dans les <36h après l'admission en réanimation.
Délai: Admission en réanimation jusqu'à l'heure 36.
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Proportion de participants avec des résultats de séquençage du microbiome des aspirations endotrachéales (ETA) et initiation d'une prophylaxie antimicrobienne inhalée guidée par le microbiome (ou placebo) dans les <36h suivant l'admission en réanimation.
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Admission en réanimation jusqu'à l'heure 36.
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Sécurité : Définie par la proportion de participants qui développent des événements indésirables émergents du traitement (TEAE) liés aux antimicrobiens inhalés (ou au placebo).
Délai: Inscription au jour 7
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Proportion de participants qui développent des événements indésirables émergents du traitement (TEAE) liés aux antimicrobiens inhalés (ou au placebo).
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Inscription au jour 7
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Mesures de résultats secondaires
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
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Pneumonie associée à la ventilation (PAV) et pneumonie nosocomiale (PN)
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Incidence de VAP/HAP du moment de l'inclusion au jour 28, incluant la VAP/HAP précoce (inclusion au jour 4) et la VAP/HAP tardive (jour 5 au jour 28).
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Inscription jusqu'au jour 28
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Mortalité toutes causes confondues
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Mortalité toutes causes confondues de l’inscription jusqu’au jour 28.
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Inscription jusqu'au jour 28
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Survie sans VAP/HAP
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Critère composite de PAV/PAN ou décès de l'inclusion au jour 28
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Inscription jusqu'au jour 28
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Jour sans ventilation
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Jours sans ventilation mécanique du moment de l'inclusion jusqu'au jour 28.
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Inscription jusqu'au jour 28
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Jours sans réanimation et sans hospitalisation
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Nombre de jours passés en dehors de l'unité de soins intensifs et nombre de jours passés en dehors de l'hôpital de l'inclusion au jour 28
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Inscription jusqu'au jour 28
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Échec de l'extubation
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Réintubation dans les 7 jours suivant l'extubation de l'inclusion au jour 28
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Inscription jusqu'au jour 28
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Complications associées aux ventilateurs et complications associées aux ventilateurs liées à l'infection
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Incidence des complications associées à la ventilation mécanique (VAC) et des complications associées à la ventilation mécanique liées à l'infection (IVAC) de l'inclusion jusqu'au jour 28.
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Inscription jusqu'au jour 28
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Infections nosocomiales (IN) non pneumoniques
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Incidence d'autres infections associées aux soins (IAS) de l'inclusion au jour 28
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Inscription jusqu'au jour 28
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Sévérité de la maladie
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Score quotidien maximal d'évaluation séquentielle des défaillances d'organes (SOFA) de l'inclusion au jour 28.
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Inscription jusqu'au jour 28
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Gravité de la lésion pulmonaire
Délai: Inscription au jour 28
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Rapport respiratoire quotidien maximal PaO₂/FiO₂ et/ou SaO₂/FiO₂ depuis l'inclusion jusqu'au jour 28.
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Inscription au jour 28
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Résultats de sécurité supplémentaires
Délai: Inscription jusqu'au jour 28
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Critères de sécurité supplémentaires, y compris tout événement indésirable grave (EIG), degré d'hypoxémie (rapport respiratoire quotidien PaO₂/FiO₂ et/ou SaO₂/FiO₂), bronchospasme cliniquement significatif, infections acquises en réanimation avec bactéries résistantes aux antibiotiques.
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Inscription jusqu'au jour 28
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Autres mesures de résultats
Mesure des résultats |
Description de la mesure |
Délai |
|---|---|---|
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Résultats biologiques (microbiome et immunitaires)
Délai: Inscription jusqu'au jour 14
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Évaluation pré-traitement par rapport à l'évaluation longitudinale post-traitement de la composition métagénomique et de la fonction du microbiome des voies respiratoires (y compris les comptages de gènes antimicrobiens et de gènes de virulence), analyse immunitaire et métabolomique, ainsi que l'analyse de la réponse immunitaire systémique.
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Inscription jusqu'au jour 14
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Collaborateurs et enquêteurs
Parrainer
Dates d'enregistrement des études
Dates principales de l'étude
Début de l'étude (Estimé)
Achèvement primaire (Estimé)
Achèvement de l'étude (Estimé)
Dates d'inscription aux études
Première soumission
Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité
Première publication (Réel)
Mises à jour des dossiers d'étude
Dernière mise à jour publiée (Réel)
Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité
Dernière vérification
Plus d'information
Termes liés à cette étude
Termes MeSH pertinents supplémentaires
- Pneumonie nosocomiale
- Processus pathologiques
- Attributs de la maladie
- Infections des voies respiratoires
- Infections
- Maladies des voies respiratoires
- Maladies pulmonaires
- Pneumonie
- Infection croisée
- Maladie iatrogène
- Conditions pathologiques, signes et symptômes
- Maladie critique
- Pneumonie associée au ventilateur
Autres numéros d'identification d'étude
- REB25-1758
Plan pour les données individuelles des participants (IPD)
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Informations sur les médicaments et les dispositifs, documents d'étude
Étudie un produit pharmaceutique réglementé par la FDA américaine
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produit fabriqué et exporté des États-Unis.
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