Le lavage intrapéritonéal réduit-il davantage la douleur après une hystérectomie par vNOTES à basse pression ? (Low-Pressure)

L'évolution de la gynécologie mini-invasive est passée de la laparotomie traditionnelle à la laparoscopie, et plus récemment, à la vNOTES (chirurgie endoscopique transluminale par orifice naturel vaginal). En combinant les avantages visuels de l'endoscopie avec l'approche sans cicatrice de la chirurgie vaginale, la vNOTES a démontré des résultats supérieurs en termes de réduction de la douleur postopératoire, de séjours hospitaliers plus courts et d'amélioration des résultats esthétiques par rapport à l'hystérectomie laparoscopique totale (TLH) traditionnelle.

Malgré ces avancées, le syndrome douloureux post-laparoscopique (PLPS) reste un défi clinique important. Caractérisé par une pression abdominale profonde et une douleur référée à l'épaule, le PLPS est principalement attribué à l'irritation du nerf phrénique causée par le dioxyde de carbone résiduel et la formation d'acide carbonique à la surface péritonéale. Dans la position de Trendelenburg requise pour les interventions gynécologiques, ce gaz est souvent piégé dans l'espace sous-diaphragmatique, entraînant une détresse significative qui peut retarder la sortie même lorsque le site chirurgical lui-même guérit bien.

L'impact physiologique du pneumopéritoine est largement dépendant de la pression. L'étude phare de Barczyński et Herman (2004) en chirurgie générale a établi que le maintien d'un pneumopéritoine basse pression (<10 mmHg) réduit significativement l'étirement péritonéal et la réponse inflammatoire ultérieure. De plus, la technique de lavage intrapéritonéal au sérum physiologique a été proposée pour éliminer physiquement le CO2 résiduel et diluer les métabolites acides, atténuant ainsi l'irritation du nerf phrénique.

Bien que ces techniques aient été validées dans les procédures laparoscopiques abdominales comme la cholécystectomie, leur efficacité dans le cadre unique de l'hystérectomie vNOTES reste inexplorée. La vNOTES utilise naturellement des pressions plus basses que la laparoscopie traditionnelle, mais l'incidence de la douleur référée persiste. Il manque actuellement des preuves de haut niveau déterminant si l'ajout d'un lavage au sérum physiologique standardisé apporte un bénéfice supplémentaire par rapport à la vNOTES basse pression seule.

L'objectif de cet essai prospectif randomisé contrôlé est d'évaluer l'impact du lavage intrapéritonéal au sérum physiologique sur les scores de douleur postopératoire et la consommation d'analgésiques chez les patientes subissant une hystérectomie vNOTES basse pression. Les investigateurs émettent l'hypothèse que la combinaison de l'insufflation basse pression et du lavage actif au sérum physiologique entraînera une réduction synergique de la douleur post-laparoscopique, facilitant un protocole de récupération ultra-accéléré.