Entrée par Trocart Direct versus Aiguille de Verres lors de la Laparoscopie Gynécologique dans un Abdomen Cicatriciel Antérieur : Un Essai Clinique Randomisé

La laparoscopie est une technique mini-invasive utilisée pour les approches diagnostiques et chirurgicales. La technique mini-invasive comparée à la laparotomie offre des avantages tels qu'une réduction de la durée d'hospitalisation, une morbidité plus faible, une douleur réduite et une récupération plus rapide (1). Elle est devenue l'approche principale pour diagnostiquer et traiter les maladies gynécologiques, privilégiée à la fois pour les affections bénignes et malignes impliquant l'utérus, les ovaires et les trompes de Fallope, ainsi que pour les évaluations diagnostiques dans des cas comme la douleur pelvienne chronique et l'infertilité (2).

L'accès à l'abdomen est le principal défi de la chirurgie laparoscopique. Pour minimiser les blessures liées à l'entrée telles que l'emphysème sous-cutané, la perforation du tractus gastro-intestinal, et les lésions vasculaires mineures et majeures pour la création du pneumopéritoine. Plusieurs techniques, instruments et approches ont été introduits. Malgré une large sensibilisation aux directives d'entrée laparoscopique, des variations considérables dans les techniques ont été adoptées en pratique clinique (3). Cependant, l'étape initiale d'accès à la cavité abdominale présente des défis inhérents, en particulier chez les patientes ayant subi des césariennes antérieures, dont l'anatomie abdominale peut être altérée par des adhérences ou du tissu cicatriciel (4).

Plusieurs méthodes sont utilisées pour l'entrée laparoscopique. Les techniques les plus courantes comprennent l'insertion de l'aiguille de Veress (VNI), l'entrée par trocart optique direct, l'insertion directe du trocart (DTI) et la technique de Hasson (5).

La VNI est la méthode la plus courante utilisée aujourd'hui malgré ses taux d'insufflation lents et ses complications fatales. L'aiguille de Veress peut être introduite périombilicale ou dans l'hypochondre gauche. Le point de Palmer est une option privilégiée pour l'insertion périombilicale de l'aiguille de Veress. Le point est situé à 3 cm en dessous du bord costal gauche sur la ligne mi-claviculaire. De nombreuses études ont montré qu'il existe des procédures alternatives plus sûres et plus efficaces pour l'accès péritonéal chez les patientes après une chirurgie abdominale (6).

La technique DTI nécessite d'avancer le trocart avec un mouvement de torsion aveugle dans le péritoine après avoir élevé la paroi abdominale antérieure avec une main ou avec des pinces à serviette. Si l'inspection visuelle avec la caméra confirme un placement correct, le pneumopéritoine est établi par l'insufflation d'un gaz. La VN nécessite l'insertion et la rétraction d'une aiguille à ressort avec un diamètre externe de 2 mm. Lorsque la pointe de l'aiguille pénètre à travers les tissus et entre dans la cavité péritonéale, le stylet interne avance par ressort. Ensuite, du dioxyde de carbone est insufflé pour créer un pneumopéritoine (7).