Direkter Trokar versus Verres-Nadel-Einstieg bei gynäkologischer Laparoskopie im voroperierten Abdomen: Eine randomisierte klinische Studie

Die Laparoskopie ist eine minimalinvasive Technik, die für diagnostische und chirurgische Ansätze eingesetzt wird. Im Vergleich zur Laparotomie bietet die minimalinvasive Technik Vorteile wie einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, geringere Morbidität, weniger Schmerzen und eine schnellere Erholung (1). Sie ist zum primären Ansatz für die Diagnose und Behandlung gynäkologischer Erkrankungen geworden, der sowohl für gutartige als auch bösartige Zustände der Gebärmutter, Eierstöcke und Eileiter sowie für diagnostische Untersuchungen bei chronischen Beckenschmerzen und Unfruchtbarkeit bevorzugt wird (2).

Der Zugang zum Abdomen ist die Hauptherausforderung der laparoskopischen Chirurgie. Um eintrittsbedingte Verletzungen wie subkutanes Emphysem, Perforation des Magen-Darm-Trakts sowie kleinere und größere Gefäßverletzungen bei der Erzeugung eines Pneumoperitoneums zu minimieren, wurden verschiedene Techniken, Instrumente und Ansätze eingeführt. Trotz weit verbreiteter Kenntnis der laparoskopischen Zugangsrichtlinien gab es in der klinischen Praxis erhebliche Unterschiede in den angewandten Techniken (3). Der erste Schritt des Zugangs zur Bauchhöhle birgt jedoch inhärente Herausforderungen, insbesondere bei Patientinnen mit vorangegangenen Kaiserschnitten, deren Bauchanatomie durch Verwachsungen oder Narbengewebe verändert sein kann (4).

Für den laparoskopischen Zugang werden mehrere Methoden verwendet. Die häufigsten Techniken umfassen die Veress-Nadel-Einführung (VNI), den direkten optischen Trokar-Eintritt, die direkte Trokar-Insertion (DTI) und die Hasson-Technik (5).

VNI ist die heutzutage am häufigsten verwendete Methode, trotz ihrer langsamen Insufflationsraten und tödlichen Komplikationen. Die Veress-Nadel kann periumbilikal oder im linken Hypochondrium eingeführt werden. Der Palmer-Punkt ist eine bevorzugte Option für die periumbilikale Veress-Nadel-Einführung. Der Punkt befindet sich 3 cm unterhalb des linken Rippenbogens auf der Mittelklavikularlinie. Viele Studien haben festgestellt, dass es sicherere und effektivere alternative Verfahren für den Peritonealzugang bei Patientinnen nach Bauchoperationen gibt (6).

Die DTI-Technik erfordert das Vorschieben des Trocars mit einer blinden Drehbewegung in das Peritoneum, nachdem die vordere Bauchwand mit einer Hand oder mit Tuchklemmen angehoben wurde. Wenn die visuelle Inspektion mit der Kamera die korrekte Platzierung bestätigt, wird das Pneumoperitoneum durch Insufflation eines Gases hergestellt. VN erfordert das Einführen und Zurückziehen einer federbelasteten Nadel mit einem Außendurchmesser von 2 mm. Wenn die Spitze der Nadel durch das Gewebe dringt und in die Peritonealhöhle eintritt, springt der innere Stilett vor. Dann wird Kohlendioxid insuffliert, um ein Pneumoperitoneum zu erzeugen (7).