Direkte Trokar versus Verres-nål-indgang ved gynækologisk laparoskopi i tidligere arret abdomen: Et randomiseret klinisk forsøg

Laparoskopi er en minimalt invasiv teknik, der anvendes til diagnostiske og kirurgiske tilgange. Den minimalt invasive teknik sammenlignet med laparotomi tilbyder fordele som forkortet hospitalsophold, lavere morbiditet, mindre smerte og hurtigere restitution (1). Den er blevet den primære tilgang til diagnosticering og behandling af gynækologiske sygdomme, foretrukket for både benigne og maligne tilstande, der involverer livmoderen, æggestokkene og æggelederne, samt til diagnostiske evalueringer i tilfælde som kronisk bækken- smerter og infertilitet (2).

Adgang til abdomen er den største udfordring ved laparoskopisk kirurgi. For at minimere adgangsrelaterede skader som subkutant emfysem, perforation af mave-tarmkanalen og mindre og større vaskulær skade for oprettelse af pneumoperitoneum. Flere teknikker, instrumenter og tilgange er blevet introduceret. På trods af udbredt bevidsthed om laparoskopiske adgangsretningslinjer, var der betydelig variation i de teknikker, der blev anvendt i klinisk praksis (3). Dog præsenterer det indledende trin med adgang til bughulen iboende udfordringer, især hos patienter med tidligere kejsersnit, hvis abdominale anatomi kan være ændret af adhæsioner eller arvæv (4).

Flere metoder anvendes til laparoskopisk adgang. De mest almindelige teknikker inkluderer Veress-nålindsættelse (VNI), direkte optisk trokartadgang, direkte trokartindsættelse (DTI) og Hasson-teknikken (5).

VNI er den mest almindelige metode, der anvendes i dag, på trods af dens langsomme insuflationshastigheder og fatale komplikationer. Veress-nålen kan indføres periumbilikalt eller i venstre hypokondrium. Palmer's punkt er et foretrukket valg for periumbilikal Veress-nålindsættelse. Punktet er placeret 3 cm under venstre ribbenkant på midtklavikularlinjen. Mange undersøgelser har fundet, at der er sikrere og mere effektive alternative procedurer til peritoneal adgang hos patienter efter abdominal kirurgi (6).

DTI-teknikken kræver, at trokarten føres fremad med en blind vridende bevægelse ind i peritoneum efter løftning af den anteriore abdominalvæg med en hånd eller med håndklædeklamper. Hvis visuel inspektion med kameraet bekræfter korrekt placering, etableres pneumoperitoneum med insuflation af en gas. VN kræver indsættelse og tilbagetrækning af en fjederbelastet nål med en ekstern diameter på 2 mm. Når nålespidsen trænger gennem væv og kommer ind i peritoneumhulen, springer den indre stift frem. Derefter insufleres kuldioxid, hvilket skaber et pneumoperitoneum (7).