Étude sur l'efficacité de l'acide tranexamique comme agent prophylactique dans la réduction des hémorragies du post-partum chez les patientes subissant une césarienne au SQUH

Évaluer l'efficacité de l'acide tranexamique (TXA) dans la réduction des pertes sanguines lors des césariennes programmées et en urgence par rapport à un placebo. Méthodologie de recherche : essai prospectif, randomisé, contrôlé, en double aveugle.

L'acide tranexamique s'est avéré être un médicament efficace et est recommandé dans la prise en charge de l'hémorragie du post-partum. Cependant, les études sur son utilisation comme agent prophylactique dans la prévention de l'hémorragie du post-partum sont limitées.

Introduction

L'hémorragie du post-partum (HPP) reste une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles dans le monde, représentant près d'un quart de tous les décès maternels. La césarienne, bien que procédure vitale, est associée à un risque accru d'HPP par rapport à l'accouchement vaginal. L'hémorragie après césarienne est le plus souvent due à une atonie utérine, où une contraction utérine inefficace après l'accouchement entraîne des saignements excessifs.

D'autres facteurs contributifs incluent le traumatisme chirurgical, les débris placentaires retenus et les troubles de la coagulation.

Le risque est particulièrement élevé lors des césariennes en urgence, où un travail prolongé, une infection et une contractilité utérine compromise altèrent davantage l'hémostase.

Les interventions préventives de l'HPP reposent traditionnellement sur l'administration d'agents utérotoniques tels que l'ocytocine, l'ergométrine et les prostaglandines. Malgré la disponibilité des interventions préventives, des avancées continues dans la prise en charge de l'HPP sont cruciales, notamment l'identification de mesures sûres, efficaces et économiques. La thérapie antifibrinolytique avec l'acide tranexamique (TXA), qui inhibe la fibrinolyse et stabilise la formation de caillots, s'est révélée être un adjuvant prometteur. Le TXA est largement utilisé dans diverses spécialités médicales et chirurgicales, y compris les soins aux traumatisés, où l'essai CRASH-2 a démontré son efficacité à réduire la mortalité due aux saignements, avec le plus grand bénéfice obtenu lorsqu'il est administré précocement.

En pratique obstétricale, le TXA a montré des résultats favorables lors des accouchements vaginaux et par césarienne. Une revue Cochrane incluant 3 285 femmes a conclu que le TXA prophylactique, en plus des utérotoniques standards, réduit la perte sanguine post-partum, prévient l'HPP et diminue le besoin de transfusion sanguine. Spécifiquement, pour les césariennes, des essais contrôlés randomisés ont systématiquement démontré son efficacité à réduire les pertes sanguines peropératoires et postopératoires, avec un profil de sécurité favorable. Il est important de noter que son intégration dans les soins cliniques de routine pourrait être particulièrement bénéfique dans les contextes à ressources limitées où l'accès aux produits sanguins est contraint.

Bien que certaines données probantes internationales soutiennent l'utilisation prophylactique du TXA pour réduire l'HPP après césarienne, il existe un manque de données spécifiques à la région. À Oman, la sécurité et l'efficacité du TXA comme stratégie préventive lors des accouchements par césarienne n'ont pas encore été étudiées. La génération de preuves locales est donc essentielle pour guider la pratique clinique et améliorer les issues maternelles.

Les dernières lignes directrices de 2025 sur l'hémorragie du post-partum pour la prévention, le diagnostic et le traitement de l'hémorragie du post-partum par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) le recommandent comme traitement et non pour la prophylaxie.

Objectif de l'étude : Évaluer l'efficacité de l'acide tranexamique (TXA) dans la réduction des pertes sanguines lors des césariennes programmées et en urgence par rapport à un placebo.

Hypothèse : L'acide tranexamique est efficace pour réduire l'incidence de l'HPP lorsqu'il est utilisé comme prophylaxie chez les patientes à haut risque d'HPP.

Méthodologie de recherche : Essai prospectif, randomisé, contrôlé, en double aveugle.

Conception et cadre de l'étude : Il s'agit d'un essai prospectif, randomisé, contrôlé, en double aveugle qui sera mené à l'Hôpital universitaire Sultan Qaboos (SQUH) à Mascate, Oman. Femmes enceintes subissant une césarienne programmée ou en urgence à ≥ 34 semaines de gestation, à l'hôpital universitaire Sultan Qaboos.

Les critères de jugement principaux sont la perte sanguine mesurée de l'incision cutanée à 24 heures post-partum en utilisant des champs calibrés (peropératoire) + méthode gravimétrique (serviettes/linges) et le flacon d'aspiration en tenant compte de l'irrigation, et l'incidence de l'HPP ≥1000 mL dans les 24 heures suivant la césarienne.

Les critères de jugement secondaires clés incluent la baisse de l'hémoglobine (g/dL) de la période préopératoire (≤24 h avant) à 24-48 heures postopératoires, la proportion nécessitant une transfusion sanguine (tout concentré érythrocytaire) et le nombre d'unités transfusées, et le besoin d'utérotoniques supplémentaires et d'interventions hémostatiques chirurgicales (par ex., suture de B-Lynch, ligature de l'artère utérine, tamponnement par ballonnet, hystérectomie).

Période de l'étude : entre mai 2026 et décembre 2027

Collecte des données : Les femmes éligibles pour l'étude seront identifiées lors des visites prénatales ou à l'admission pour césarienne et un consentement éclairé écrit sera obtenu.

Taille de l'échantillon : La taille de l'échantillon a été estimée sur la base de la proportion d'incidence anticipée de l'hémorragie du post-partum (HPP) dans les deux bras de l'essai contrôlé randomisé (groupe Acide Tranexamique [TXA] vs groupe Placebo). Sur la base d'une revue d'études publiées précédemment, nous avons anticipé une proportion d'incidence de 10 % pour l'HPP dans le groupe TXA et de 40 % dans le groupe placebo, correspondant à un rapport de risque attendu (taille d'effet) de 0,25. Le seuil de significativité a été fixé à 5 %, et la puissance à 80 %, avec un ratio d'allocation de 1:1. En tenant compte d'un taux d'attrition attendu de 10 %, la taille d'échantillon finale a été calculée à 88 participantes (44 dans chaque bras). Le calcul a été effectué à l'aide du logiciel OpenEpi.

Une randomisation par blocs a été effectuée pour répartir les participantes de manière égale entre le Groupe A et le Groupe B, en utilisant des tailles de blocs variables de 4, 6 et 8 pour maintenir l'équilibre et réduire la prévisibilité de l'allocation. Un échantillon total de 88 participantes était prévu, avec 44 participantes dans chaque groupe. La séquence de randomisation a été générée à l'aide de l'outil de randomisation en ligne disponible sur sealedenvelope.com, assurant la dissimulation et la reproductibilité. Dans chaque bloc, les participantes ont été assignées au hasard au Groupe A ou au Groupe B en proportions égales, maintenant un équilibre global tout au long du processus de recrutement tout en évitant le biais de sélection dû aux tailles de blocs variables.

Critères d'inclusion : • Femmes enceintes avec facteurs de risque d'hémorragie du post-partum subissant une césarienne programmée ou en urgence au SQUH. Les facteurs de risque d'hémorragie du post-partum incluent une césarienne antérieure, une grossesse multiple, un hydramnios, une macrosomie fœtale (poids de naissance >4 kg), une anémie, un IMC initial >30, des antécédents d'HPP, des fibromes, une adénomyose, un placenta praevia (non accreta), une chorioamniotite.

Critères d'exclusion : • Les femmes présentant des conditions comme le spectre du placenta accreta, des contre-indications à l'acide tranexamique (par ex., hypersensibilité à l'acide tranexamique), des antécédents de troubles épileptiques, une maladie rénale, une maladie thromboembolique, ou des conditions médicales ou traitements associés à un risque élevé de thrombose seront exclues de l'étude.

Critères de retrait : Si la patiente retire son consentement ou s'il devient nécessaire de révéler le médicament, la patiente sera retirée de l'étude.

Contrôle de qualité et assurance qualité : seront assurés par le pharmacien, les chirurgiens et le personnel d'anesthésie impliqués pour garantir l'aveuglement et l'administration du médicament au moment de l'incision cutanée.

Intervention : Les femmes éligibles pour l'étude seront identifiées lors des visites prénatales ou à l'admission pour césarienne et un consentement éclairé écrit sera obtenu. Le TXA sera administré aux femmes incluses dans l'étude au moment de l'incision cutanée par l'infirmière circulante. Le TXA sera administré en une seule dose intraveineuse de 1 g (mL). Une deuxième dose pourra être envisagée si des saignements surviennent après 30 minutes ou dans les 24 heures suivant la première dose. Placebo (sérum physiologique 0,9 %) en volume équivalent, administré sur [10 minutes], au moment de l'incision cutanée. La prophylaxie utérotonique de routine sera administrée selon le protocole institutionnel. Les participantes, les chirurgiens/anesthésistes, les collecteurs de données et les statisticiens seront en aveugle. Un désaveuglement d'urgence sera autorisé uniquement si la connaissance de l'allocation est essentielle pour les soins cliniques.

Résultats : Les variables continues seront résumées en utilisant la moyenne, la médiane et l'écart-type, tandis que les variables catégorielles seront décrites en fréquences et pourcentages. Les critères de jugement principaux et secondaires seront rapportés comme des rapports de risque (RR) avec des intervalles de confiance à 95 % (IC). Les rapports de risque ajustés, tenant compte des facteurs de risque de base pour l'hémorragie du post-partum (HPP), seront estimés à l'aide d'une régression log-binomiale multivariée. La significativité statistique sera définie comme une valeur p < 0,05. Toutes les analyses seront effectuées à l'aide d'IBM SPSS Statistics, version 30.0.