Indagine sull'Efficacia dell'Acido Tranexamico come Agente Profilattico nella Riduzione dell'Emorragia Postpartum tra le Pazienti Sottoposte a Taglio Cesareo presso SQUH

Valutare l'efficacia dell'acido tranexamico (TXA) nel ridurre la perdita di sangue durante i tagli cesarei elettivi e di emergenza rispetto al placebo. Metodologia di ricerca: studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato.

L'acido tranexamico si è dimostrato un farmaco efficace ed è raccomandato nella gestione dell'emorragia post-partum. Tuttavia, esistono studi limitati sul suo uso come agente profilattico nella prevenzione dell'emorragia post-partum.

Introduzione

L'emorragia post-partum (PPH) rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità materna a livello mondiale, rappresentando quasi un quarto di tutti i decessi materni. Il taglio cesareo (CS), sebbene sia una procedura salvavita, è associato a un rischio maggiore di PPH rispetto al parto vaginale. L'emorragia dopo CS è più comunemente dovuta ad atonia uterina, dove una contrazione uterina inefficace dopo il parto porta a un sanguinamento eccessivo.

Ulteriori fattori contribuenti includono trauma chirurgico, ritenzione di tessuto placentare e disturbi della coagulazione.

Il rischio è particolarmente elevato nel CS di emergenza, dove il travaglio prolungato, l'infezione e la contrattilità uterina compromessa compromettono ulteriormente l'emostasi.

Gli interventi preventivi per la PPH si basano tradizionalmente sulla somministrazione di agenti uterotonici come l'ossitocina, l'ergometrina e le prostaglandine. Nonostante la disponibilità di interventi preventivi, i continui progressi nella gestione della PPH sono cruciali, in particolare l'identificazione di misure sicure, efficaci e convenienti. La terapia antifibrinolitica con acido tranexamico (TXA), che inibisce la fibrinolisi e stabilizza la formazione del coagulo, è emersa come un promettente adiuvante. Il TXA è stato ampiamente utilizzato in varie specialità mediche e chirurgiche, compresa l'assistenza ai traumi, dove lo studio CRASH-2 ha dimostrato la sua efficacia nel ridurre la mortalità da sanguinamento, con il massimo beneficio ottenuto quando somministrato precocemente.

Nella pratica ostetrica, il TXA ha mostrato risultati favorevoli sia nei parti vaginali che nei tagli cesarei. Una revisione Cochrane che includeva 3.285 donne ha concluso che il TXA profilattico, in aggiunta agli uterotonici standard, riduce la perdita di sangue post-partum, previene la PPH e diminuisce la necessità di trasfusioni di sangue. In particolare, nel CS, studi randomizzati controllati hanno costantemente dimostrato la sua efficacia nel ridurre la perdita di sangue intraoperatoria e postoperatoria, con un profilo di sicurezza favorevole. È importante sottolineare che la sua integrazione nella cura clinica di routine potrebbe essere particolarmente vantaggiosa in contesti con risorse limitate dove l'accesso ai prodotti sanguigni è limitato.

Sebbene alcune evidenze internazionali supportino l'uso profilattico del TXA per ridurre la PPH dopo CS, vi è una carenza di dati specifici per regione. In Oman, la sicurezza e l'efficacia del TXA come strategia preventiva nelle nascite con taglio cesareo non sono ancora state studiate. Generare evidenze locali è quindi essenziale per guidare la pratica clinica e migliorare gli esiti materni.

Le ultime linee guida sull'emorragia post-partum del 2025 per la prevenzione, diagnosi e trattamento dell'emorragia post-partum dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e della Federazione Internazionale di Ostetricia e Ginecologia, FIGO, lo raccomandano come trattamento e non per la profilassi.

Obiettivo dello Studio Valutare l'efficacia dell'acido tranexamico (TXA) nel ridurre la perdita di sangue durante i tagli cesarei elettivi e di emergenza rispetto al placebo.

Ipotesi: L'acido tranexamico è efficace nel ridurre l'incidenza di PPH quando usato come profilassi in pazienti ad alto rischio di PPH.

Metodologia di Ricerca Studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato.

Disegno e Impostazione dello Studio Questo è uno studio prospettico, in doppio cieco, randomizzato e controllato da condurre presso il Sultan Qaboos University Hospital (SQUH) a Mascate, Oman. Donne in gravidanza che subiscono un taglio cesareo elettivo o di emergenza a & > 34 settimane di gestazione, presso il Sultan Qaboos University Hospital.

Esiti Primari sono la perdita di sangue misurata dall'incisione cutanea fino a 24 ore post-partum utilizzando teli calibrati (intra-operatorio) + metodo gravimetrico (pannolini/lenzuola) e il contenitore di aspirazione considerando l'irrigazione, e l'incidenza di PPH ≥1000 mL entro 24 ore dopo CS.

Esiti Secondari Chiave includono il calo dell'emoglobina (g/dL) dal preoperatorio (≤24 ore prima) a 24-48 ore postoperatorie, la proporzione che richiede trasfusione di sangue (qualsiasi globulo rosso concentrato) e il numero di unità trasfuse, e la necessità di uterotonici aggiuntivi e interventi emostatici chirurgici (ad es., B-Lynch, legatura dell'arteria uterina, tamponamento a palloncino, isterectomia).

Periodo di Studio tra maggio 2026 e dicembre 2027

Raccolta Dati Le donne idonee per lo studio saranno identificate durante le visite prenatali o al momento del ricovero per CS e verrà ottenuto il consenso informato scritto.

Dimensione del campione: La dimensione del campione è stata stimata in base all'incidenza prevista di emorragia post-partum (PPH) nei due bracci dello studio randomizzato controllato (gruppo Acido Tranexamico [TXA] vs. gruppo Placebo). Basandosi su una revisione di studi precedentemente pubblicati, abbiamo previsto un'incidenza del 10% per la PPH nel gruppo TXA e del 40% nel gruppo placebo, corrispondente a un rapporto di rischio atteso (effetto dimensionale) di 0,25. Il livello di significatività è stato fissato al 5% e la potenza all'80%, con un rapporto di allocazione di 1:1. Considerando un tasso di abbandono atteso del 10%, la dimensione finale del campione è stata calcolata in 88 partecipanti (44 per braccio). Il calcolo è stato eseguito utilizzando il software OpenEpi.

La randomizzazione a blocchi è stata eseguita per allocare i partecipanti in modo uguale nel Gruppo A e nel Gruppo B, utilizzando dimensioni di blocco variabili di 4, 6 e 8 per mantenere l'equilibrio e ridurre la prevedibilità dell'allocazione. È stato pianificato un campione totale di 88 partecipanti, con 44 partecipanti in ciascun gruppo. La sequenza di randomizzazione è stata generata utilizzando lo strumento di randomizzazione online disponibile su sealedenvelope.com, garantendo occultamento e riproducibilità. All'interno di ciascun blocco, i partecipanti sono stati assegnati casualmente al Gruppo A o al Gruppo B in proporzioni uguali, mantenendo l'equilibrio complessivo durante il processo di reclutamento prevenendo al contempo il bias di selezione dovuto alle diverse dimensioni dei blocchi.

Criteri di Inclusione • Donne in gravidanza con fattori di rischio per emorragia post-partum che subiscono un taglio cesareo elettivo o di emergenza presso SQUH. I fattori di rischio per emorragia post-partum includono precedente CS, gravidanza multipla, polidramnios, macrosomia fetale (peso alla nascita >4kg), anemia, BMI al momento dell'iscrizione >30, precedente storia di PPH, fibromi, adenomiosi, placenta previa (non accreta), corioamnionite.

Criteri di Esclusione • Donne con condizioni come spettro di placenta accreta, controindicazioni all'acido tranexamico (ad es., ipersensibilità all'acido tranexamico), storia di disturbi convulsivi, malattia renale, malattia tromboembolica, o condizioni mediche o trattamenti associati a un alto rischio di trombosi saranno escluse dallo studio

Criteri di Ritiro: Se la paziente ritira il suo consenso o se sorge la necessità di svelare il farmaco, la paziente sarà ritirata dallo studio.

Controllo di qualità e garanzia della qualità: saranno mantenuti dal farmacista, dai chirurghi e dal personale anestesiologico coinvolti per garantire il mascheramento e la somministrazione del farmaco al momento dell'incisione cutanea.

Intervento Le donne idonee per lo studio saranno identificate durante le visite prenatali o al momento del ricovero per CS e verrà ottenuto il consenso informato scritto. Il TXA sarà somministrato alle donne incluse nello studio al momento dell'incisione cutanea dall'infermiere di sala. Il TXA sarà somministrato come singola dose endovenosa di 1g (mL). Una seconda dose può essere considerata se il sanguinamento si verifica dopo 30 minuti o entro 24 ore dalla prima dose. Placebo (soluzione salina 0,9%) con volume corrispondente, somministrato in [10 minuti], al momento dell'incisione cutanea. La profilassi uterotonica di routine sarà somministrata secondo il protocollo istituzionale. Partecipanti, chirurghi/anestesisti, raccoglitori di dati e statistici saranno in cieco. Lo svelamento d'emergenza sarà consentito solo se la conoscenza dell'allocazione è essenziale per la cura clinica.

Risultati: Le variabili continue saranno riassunte utilizzando la media, la mediana e la deviazione standard, mentre le variabili categoriali saranno descritte come frequenze e percentuali. Gli esiti primari e secondari saranno riportati come rapporti di rischio (RR) con intervalli di confidenza al 95% (IC). I rapporti di rischio aggiustati, considerando i fattori di rischio basali per l'emorragia post-partum (PPH), saranno stimati utilizzando la regressione log-binomiale multivariata. La significatività statistica sarà definita come un valore p < 0,05. Tutte le analisi saranno eseguite utilizzando IBM SPSS Statistics, versione 30.0.