Investigação da Eficácia do Ácido Tranexâmico como Agente Profilático na Redução da Hemorragia Pós-Parto entre Pacientes Submetidas a Cesárea no SQUH

Avaliar a eficácia do ácido tranexâmico (TXA) na redução da perda de sangue durante cesarianas eletivas e de emergência em comparação com placebo. Metodologia de investigação: Ensaio prospetivo, duplamente cego, randomizado e controlado.

O ácido tranexâmico demonstrou ser um fármaco eficaz e é recomendado no tratamento da hemorragia pós-parto. No entanto, existem estudos limitados sobre a sua utilização como agente profilático na prevenção da hemorragia pós-parto.

Introdução

A hemorragia pós-parto (HPP) continua a ser uma das principais causas de morbilidade e mortalidade materna em todo o mundo, representando quase um quarto de todas as mortes maternas. A cesariana (CS), embora seja um procedimento que salva vidas, está associada a um risco aumentado de HPP em comparação com o parto vaginal. A hemorragia após CS deve-se mais frequentemente à atonia uterina, em que a contração uterina ineficaz após o parto leva a uma hemorragia excessiva.

Outros fatores contribuintes incluem trauma cirúrgico, retenção de tecido placentário e distúrbios de coagulação.

O risco é particularmente elevado na CS de emergência, em que o trabalho de parto prolongado, a infeção e a contratilidade uterina comprometida prejudicam ainda mais a hemostasia.

As intervenções preventivas para HPP baseiam-se tradicionalmente na administração de agentes uterotónicos, como a oxitocina, a ergometrina e as prostaglandinas. Apesar da disponibilidade de intervenções preventivas, os avanços contínuos no tratamento da HPP são críticos, especialmente a identificação de medidas seguras, eficazes e económicas. A terapia antifibrinolítica com ácido tranexâmico (TXA), que inibe a fibrinólise e estabiliza a formação de coágulos, surgiu como um adjuvante promissor. O TXA tem sido amplamente utilizado em várias especialidades médicas e cirúrgicas, incluindo cuidados de trauma, onde o ensaio CRASH-2 demonstrou a sua eficácia na redução da mortalidade por hemorragia, com o maior benefício alcançado quando administrado precocemente.

Na prática obstétrica, o TXA tem mostrado resultados favoráveis tanto em partos vaginais como em cesarianas. Uma revisão Cochrane que incluiu 3.285 mulheres concluiu que o TXA profilático, além dos uterotónicos padrão, reduz a perda de sangue pós-parto, previne a HPP e diminui a necessidade de transfusão de sangue. Especificamente, na CS, ensaios controlados randomizados demonstraram consistentemente a sua eficácia na redução da perda de sangue intraoperatória e pós-operatória, com um perfil de segurança favorável. É importante salientar que a sua integração nos cuidados clínicos de rotina poderia ser particularmente benéfica em contextos com recursos limitados, onde o acesso a produtos sanguíneos é restrito.

Embora algumas evidências internacionais suportem o uso profilático do TXA para reduzir a HPP após CS, há uma escassez de dados específicos da região. No Omã, a segurança e eficácia do TXA como estratégia preventiva em partos por cesariana ainda não foram estudadas. Portanto, gerar evidências locais é essencial para orientar a prática clínica e melhorar os resultados maternos.

As diretrizes mais recentes sobre hemorragia pós-parto em 2025 para a prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia pós-parto da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia, FIGO, recomendam-no como tratamento e não para profilaxia.

Objetivo do Estudo Avaliar a eficácia do ácido tranexâmico (TXA) na redução da perda de sangue durante cesarianas eletivas e de emergência em comparação com placebo.

Hipótese: O ácido tranexâmico é eficaz na redução da incidência de HPP quando utilizado como profilaxia em doentes com alto risco de HPP.

Metodologia de Investigação Ensaio prospetivo, duplamente cego, randomizado e controlado.

Desenho e Contexto do Estudo Este é um ensaio prospetivo, duplamente cego, randomizado e controlado a ser realizado no Sultan Qaboos University Hospital (SQUH) em Mascate, Omã. Mulheres grávidas submetidas a cesariana eletiva ou de emergência com & > 34 semanas de gestação, no Sultan Qaboos University Hospital.

Resultados Primários são a perda de sangue medida desde a incisão cutânea até 24 horas após o parto utilizando panos calibrados (intraoperatório) + método gravimétrico (compressas/lençóis) e contentor de sucção que contabiliza a irrigação, e a incidência de HPP ≥1000 mL dentro de 24 horas após CS.

Resultados Secundários Principais incluem a queda da hemoglobina (g/dL) desde o pré-operatório (≤24 h antes) até 24-48 horas pós-operatórias, proporção que necessita de transfusão de sangue (qualquer concentrado de hemácias) e número de unidades transfundidas, e necessidade de uterotónicos adicionais e intervenções hemostáticas cirúrgicas (por exemplo, B-Lynch, ligadura da artéria uterina, tamponamento com balão, histerectomia).

Período do Estudo entre maio de 2026 e dezembro de 2027

Recolha de Dados As mulheres elegíveis para o estudo serão identificadas durante as consultas pré-natais ou na admissão para CS e será obtido consentimento informado por escrito.

Tamanho da amostra: O tamanho da amostra foi estimado com base na proporção de incidência antecipada de hemorragia pós-parto (HPP) nos dois braços do ensaio controlado randomizado (grupo Ácido Tranexâmico [TXA] vs. grupo Placebo). Com base numa revisão de estudos previamente publicados, antecipámos uma proporção de incidência de 10% para HPP no grupo TXA e 40% no grupo placebo, correspondendo a um rácio de risco esperado (tamanho do efeito) de 0,25. O nível de significância foi estabelecido em 5% e o poder em 80%, com um rácio de alocação de 1:1. Considerando uma taxa de desistência esperada de 10%, o tamanho final da amostra foi calculado em 88 participantes (44 em cada braço). O cálculo foi realizado utilizando o software OpenEpi.

Foi realizada randomização por blocos para alocar os participantes igualmente no Grupo A e Grupo B, utilizando tamanhos de bloco variáveis de 4, 6 e 8 para manter o equilíbrio e reduzir a previsibilidade da alocação. Foi planeada uma amostra total de 88 participantes, com 44 participantes em cada grupo. A sequência de randomização foi gerada utilizando a ferramenta de randomização online disponível em sealedenvelope.com, garantindo ocultação e reprodutibilidade. Dentro de cada bloco, os participantes foram aleatoriamente atribuídos ao Grupo A ou Grupo B em proporções iguais, mantendo o equilíbrio geral durante todo o processo de recrutamento, evitando o viés de seleção devido aos diferentes tamanhos dos blocos.

Critérios de Inclusão • Mulheres grávidas com fatores de risco para hemorragia pós-parto submetidas a cesariana eletiva e de emergência no SQUH. Fatores de risco para hemorragia pós-parto incluem CS anterior, gravidez múltipla, polihidrâmnio, macrossomia fetal (peso ao nascer >4kg), anemia, IMC na primeira consulta >30, história anterior de HPP, miomas, adenomiose, placenta prévia (não acreta), corioamnionite.

Critérios de Exclusão • Mulheres com condições como espetro de placenta acreta, contraindicações para ácido tranexâmico (por exemplo, hipersensibilidade ao ácido tranexâmico), história de distúrbios convulsivos, doença renal, doença tromboembólica, ou condições médicas ou tratamentos associados a um alto risco de trombose serão excluídas do estudo

Critérios de Retirada: Se a doente retirar o seu consentimento ou se surgir a necessidade de desvendar o fármaco, a doente será retirada do estudo.

Controlo de qualidade e garantia de qualidade: serão mantidos pelo farmacêutico, cirurgiões e equipa de anestesia envolvidos para garantir o cegamento e administração do fármaco no momento da incisão cutânea.

Intervenção As mulheres elegíveis para o estudo serão identificadas durante as consultas pré-natais ou na admissão para CS e será obtido consentimento informado por escrito. O TXA será administrado às mulheres incluídas no estudo no momento da incisão cutânea pela enfermeira circulante. O TXA será administrado como uma dose intravenosa única de 1g (mL). Uma segunda dose poderá ser considerada se ocorrer hemorragia após 30 minutos ou dentro de 24 horas da primeira dose. Placebo (soro fisiológico 0,9%) com volume correspondente, administrado ao longo de [10 minutos], no momento da incisão cutânea. A profilaxia uterotónica de rotina será administrada de acordo com o protocolo institucional. Os participantes, cirurgiões/anestesistas, recolhedores de dados e estatísticos estarão cegos. O desvendar de emergência será permitido apenas se o conhecimento da alocação for essencial para os cuidados clínicos.

Resultados: As variáveis contínuas serão resumidas utilizando a média, mediana e desvio padrão, enquanto as variáveis categóricas serão descritas como frequências e percentagens. Os resultados primários e secundários serão relatados como rácios de risco (RR) com intervalos de confiança de 95% (IC). Os rácios de risco ajustados, considerando os fatores de risco basais para hemorragia pós-parto (HPP), serão estimados utilizando regressão log-binomial multivariada. A significância estatística será definida como um valor de p < 0,05. Todas as análises serão realizadas utilizando o IBM SPSS Statistics, versão 30.0.