Badanie skuteczności kwasu traneksamowego jako środka profilaktycznego w zmniejszaniu krwotoku poporodowego wśród pacjentek poddawanych cięciu cesarskiemu w SQUH

Ocena skuteczności kwasu traneksamowego (TXA) w zmniejszaniu utraty krwi podczas planowanych i nagłych cięć cesarskich w porównaniu z placebo. Metodologia badawcza: prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane.

Kwas traneksamowy okazał się skutecznym lekiem i jest zalecany w postępowaniu w krwotoku poporodowym. Jednak istnieje ograniczona liczba badań dotyczących jego stosowania jako środka profilaktycznego w zapobieganiu krwotokowi poporodowemu.

Wprowadzenie

Krwotok poporodowy (PPH) pozostaje główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek na całym świecie, odpowiadając za prawie jedną czwartą wszystkich zgonów matek. Cięcie cesarskie (CS), choć jest procedurą ratującą życie, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem PPH w porównaniu z porodem drogami natury. Krwotok po CS jest najczęściej spowodowany atonią macicy, gdzie nieskuteczne skurcze macicy po porodzie prowadzą do nadmiernego krwawienia.

Dodatkowe czynniki obejmują uraz chirurgiczny, zatrzymane fragmenty łożyska i zaburzenia krzepnięcia.

Ryzyko jest szczególnie wysokie w przypadku nagłego CS, gdzie przedłużający się poród, infekcja i osłabiona kurczliwość macicy dodatkowo upośledzają hemostazę.

Interwencje profilaktyczne w PPH tradycyjnie polegają na podaniu środków uterotonicznych, takich jak oksytocyna, ergometryna i prostaglandyny. Pomimo dostępności interwencji profilaktycznych, dalszy postęp w postępowaniu z PPH ma kluczowe znaczenie, zwłaszcza identyfikacja bezpiecznych, skutecznych i opłacalnych środków. Terapia antyfibrynolityczna z kwasem traneksamowym (TXA), który hamuje fibrynolizę i stabilizuje tworzenie się skrzepów, stała się obiecującym uzupełnieniem. TXA jest szeroko stosowany w różnych specjalnościach medycznych i chirurgicznych, w tym w opiece nad pacjentami urazowymi, gdzie badanie CRASH-2 wykazało jego skuteczność w zmniejszaniu śmiertelności z powodu krwawienia, przy największych korzyściach osiąganych przy wczesnym podaniu.

W praktyce położniczej TXA wykazał korzystne wyniki zarówno w porodach drogami natury, jak i cięciach cesarskich. Przegląd Cochrane obejmujący 3285 kobiet wykazał, że profilaktyczne podanie TXA, w połączeniu ze standardowymi środkami uterotonicznymi, zmniejsza utratę krwi poporodowej, zapobiega PPH i zmniejsza potrzebę transfuzji krwi. W szczególności w CS randomizowane badania kontrolowane konsekwentnie wykazały jego skuteczność w zmniejszaniu śródoperacyjnej i pooperacyjnej utraty krwi, z korzystnym profilem bezpieczeństwa. Co ważne, jego włączenie do rutynowej opieki klinicznej mogłoby być szczególnie korzystne w warunkach ograniczonych zasobów, gdzie dostęp do produktów krwiopochodnych jest utrudniony.

Chociaż niektóre międzynarodowe dowody wspierają profilaktyczne stosowanie TXA w celu zmniejszenia PPH po CS, istnieje niewiele danych specyficznych dla regionu. W Omanie bezpieczeństwo i skuteczność TXA jako strategii profilaktycznej w porodach przez cięcie cesarskie nie zostały jeszcze zbadane. Dlatego generowanie lokalnych dowodów jest niezbędne do ukierunkowania praktyki klinicznej i poprawy wyników u matek.

Najnowsze wytyczne dotyczące krwotoku poporodowego z 2025 roku dotyczące zapobiegania, diagnozowania i leczenia krwotoku poporodowego przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i Międzynarodową Federację Położnictwa i Ginekologii (FIGO) zalecają go jako leczenie, a nie profilaktykę.

Cel badania: Ocena skuteczności kwasu traneksamowego (TXA) w zmniejszaniu utraty krwi podczas planowanych i nagłych cięć cesarskich w porównaniu z placebo.

Hipoteza: Kwas traneksamowy jest skuteczny w zmniejszaniu częstości występowania PPH, gdy jest stosowany jako profilaktyka u pacjentek z wysokim ryzykiem PPH.

Metodologia badawcza: Prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane.

Projekt i miejsce badania: Jest to prospektywne, podwójnie zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane, które zostanie przeprowadzone w Szpitalu Uniwersyteckim Sułtana Qaboosa (SQUH) w Muscacie w Omanie. Kobiety w ciąży poddawane planowanemu lub nagłemu cięciu cesarskiemu w ≥ 34 tygodniu ciąży w Szpitalu Uniwersyteckim Sułtana Qaboosa.

Pierwszorzędowe punkty końcowe: zmierzona utrata krwi od nacięcia skóry do 24 godzin po porodzie przy użyciu kalibrowanych osłon (śródoperacyjnie) + metoda grawimetryczna (podkłady/bielizna) i zbiornika ssącego uwzględniającego płukanie, oraz częstość występowania PPH ≥1000 ml w ciągu 24 godzin po CS.

Kluczowe drugorzędowe punkty końcowe obejmują spadek hemoglobiny (g/dl) z przedoperacyjnej (≤24 godziny wcześniej) do 24-48 godzin pooperacyjnych, odsetek wymagający transfuzji krwi (dowolne KKCz) i liczbę przetoczonych jednostek, oraz potrzebę dodatkowych środków uterotonicznych i chirurgicznych interwencji hemostatycznych (np. szew B-Lynch, podwiązanie tętnicy macicznej, tamponada balonowa, histerektomia).

Okres badania: od maja 2026 do grudnia 2027

Zbieranie danych: Kobiety kwalifikujące się do badania będą identyfikowane podczas wizyt prenatalnych lub przy przyjęciu na CS i zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda.

Wielkość próby: Wielkość próby została oszacowana na podstawie przewidywanej częstości występowania krwotoku poporodowego (PPH) w dwóch ramionach randomizowanego badania kontrolowanego (grupa kwasu traneksamowego [TXA] vs. grupa placebo). Na podstawie przeglądu wcześniej opublikowanych badań przewidywaliśmy częstość występowania PPH na poziomie 10% w grupie TXA i 40% w grupie placebo, co odpowiada oczekiwanemu współczynnikowi ryzyka (wielkości efektu) wynoszącemu 0,25. Poziom istotności został ustalony na 5%, a moc na 80%, z proporcją alokacji 1:1. Uwzględniając przewidywaną stopę utraty uczestników na poziomie 10%, ostateczna wielkość próby została obliczona na 88 uczestników (44 w każdej grupie). Obliczenia wykonano przy użyciu oprogramowania OpenEpi.

Przeprowadzono randomizację blokową w celu równomiernego przydzielenia uczestników do grupy A i grupy B, przy użyciu zmiennych rozmiarów bloków 4, 6 i 8 w celu utrzymania równowagi i zmniejszenia przewidywalności alokacji. Planowano całkowitą próbę 88 uczestników, z 44 uczestnikami w każdej grupie. Sekwencja randomizacji została wygenerowana przy użyciu narzędzia do randomizacji online dostępnego na stronie sealedenvelope.com, zapewniając ukrycie i powtarzalność. W każdym bloku uczestnicy byli losowo przypisywani do grupy A lub grupy B w równych proporcjach, utrzymując ogólną równowagę w całym procesie rekrutacji, jednocześnie zapobiegając błędom selekcji z powodu różnych rozmiarów bloków.

Kryteria włączenia: • Kobiety w ciąży z czynnikami ryzyka krwotoku poporodowego poddawane planowanemu i nagłemu cięciu cesarskiemu w SQUH. Czynniki ryzyka krwotoku poporodowego obejmują: wcześniejsze CS, ciążę mnogą, wielowodzie, makrosomię płodu (masa urodzeniowa >4 kg), anemię, BMI przy rejestracji >30, wcześniejszy wywiad w kierunku PPH, mięśniaki, adenomiozę, łożysko przodujące (nie przerośnięte), zapalenie owodni.

Kryteria wykluczenia: • Kobiety z takimi stanami jak spektrum przerośnięcia łożyska, przeciwwskazania do kwasu traneksamowego (np. nadwrażliwość na kwas traneksamowy), wywiad w kierunku zaburzeń napadowych, choroby nerek, choroby zakrzepowo-zatorowej lub schorzeń lub leczenia związanych z wysokim ryzykiem zakrzepicy zostaną wykluczone z badania.

Kryteria wycofania: Jeśli pacjentka wycofa zgodę lub zaistnieje potrzeba ujawnienia leku, pacjentka zostanie wycofana z badania.

Kontrola i zapewnienie jakości: będą utrzymywane przez zaangażowanego farmaceutę, chirurgów i personel anestezjologiczny w celu zapewnienia zaślepienia i podania leku w momencie nacięcia skóry.

Interwencja: Kobiety kwalifikujące się do badania będą identyfikowane podczas wizyt prenatalnych lub przy przyjęciu na CS i zostanie uzyskana pisemna świadoma zgoda. TXA zostanie podany kobietom włączonym do badania w momencie nacięcia skóry przez pielęgniarkę obiegową. TXA zostanie podany jako pojedyncza dawka dożylna 1 g (ml). Druga dawka może być rozważona, jeśli krwawienie wystąpi po 30 minutach lub w ciągu 24 godzin od pierwszej dawki. Placebo (0,9% roztwór soli fizjologicznej) o dopasowanej objętości, podawane przez [10 minut], w momencie nacięcia skóry. Rutynowa profilaktyka uterotoniczna będzie podawana zgodnie z protokołem instytucjonalnym. Uczestnicy, chirurdzy/anestezjolodzy, zbierający dane i statystycy będą zaślepieni. Awaryjne odsłonięcie będzie dozwolone tylko wtedy, gdy wiedza o przydziale jest niezbędna do opieki klinicznej.

Wyniki: Zmienne ciągłe zostaną podsumowane za pomocą średniej, mediany i odchylenia standardowego, podczas gdy zmienne kategoryczne zostaną opisane jako częstości i procenty. Pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty końcowe będą raportowane jako współczynniki ryzyka (RR) z 95% przedziałami ufności (CI). Skorygowane współczynniki ryzyka, uwzględniające wyjściowe czynniki ryzyka krwotoku poporodowego (PPH), zostaną oszacowane przy użyciu wieloczynnikowej regresji log-dwumianowej. Istotność statystyczna będzie zdefiniowana jako wartość p < 0,05. Wszystkie analizy zostaną wykonane przy użyciu IBM SPSS Statistics, wersja 30.0.