Zkoumání účinnosti kyseliny tranexamové jako profylaktického prostředku ke snížení poporodního krvácení u pacientek podstupujících císařský řez v SQUH

Posoudit účinnost kyseliny tranexamové (TXA) při snižování krevních ztrát během plánovaných a urgentních císařských řezů ve srovnání s placebem. Metodologie výzkumu: prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie.

Kyselina tranexamová se ukázala jako účinný lék a je doporučována při léčbě poporodního krvácení. Nicméně existuje omezený počet studií o jejím použití jako profylaktického prostředku k prevenci poporodního krvácení.

Úvod

Poporodní krvácení (PPH) zůstává celosvětově hlavní příčinou mateřské morbidity a mortality, přičemž představuje téměř čtvrtinu všech mateřských úmrtí. Císařský řez (CS), ačkoli jde o život zachraňující zákrok, je spojen s vyšším rizikem PPH ve srovnání s vaginálním porodem. Krvácení po CS je nejčastěji způsobeno atonií dělohy, kdy neefektivní kontrakce dělohy po porodu vede k nadměrnému krvácení.

Dalšími přispívajícími faktory jsou chirurgické trauma, zadržená placentární tkáň a poruchy srážlivosti krve.

Riziko je zvláště zvýšené u urgentního CS, kde prodloužený porod, infekce a oslabená kontraktilita dělohy dále narušují hemostázu.

Preventivní zásahy pro PPH tradičně spoléhají na podání uterotonik, jako jsou oxytocin, ergometrin a prostaglandiny. Navzdory dostupnosti preventivních zásahů jsou pokračující pokroky v léčbě PPH zásadní, zejména identifikace bezpečných, účinných a nákladově efektivních opatření. Antifibrinolytická léčba kyselinou tranexamovou (TXA), která inhibuje fibrinolýzu a stabilizuje tvorbu sraženin, se ukázala jako slibný doplněk. TXA byla široce používána v různých lékařských a chirurgických oborech, včetně péče o traumatické pacienty, kde studie CRASH-2 prokázala její účinnost při snižování úmrtnosti na krvácení, přičemž největší přínos byl dosažen při časném podání.

V porodnické praxi TXA vykazovala příznivé výsledky jak u vaginálních porodů, tak u císařských řezů. Cochrane přehled zahrnující 3 285 žen dospěl k závěru, že profylaktická TXA, kromě standardních uterotonik, snižuje poporodní krevní ztrátu, předchází PPH a snižuje potřebu krevní transfuze. Konkrétně u CS randomizované kontrolované studie konzistentně prokázaly její účinnost při snižování intraoperační a pooperační krevní ztráty, s příznivým bezpečnostním profilem. Důležité je, že její začlenění do rutinní klinické péče by mohlo být zvláště přínosné v prostředích s omezenými zdroji, kde je přístup ke krevním produktům omezený.

Ačkoli některé mezinárodní důkazy podporují profylaktické použití TXA ke snížení PPH po CS, existuje nedostatek regionálně specifických dat. V Ománu bezpečnost a účinnost TXA jako preventivní strategie u císařských řezů dosud nebyla studována. Generování místních důkazů je proto nezbytné pro vedení klinické praxe a zlepšení výsledků matek.

Nejnovější doporučení pro poporodní krvácení v roce 2025 pro prevenci, diagnostiku a léčbu poporodního krvácení od Světové zdravotnické organizace (WHO) a Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) ji doporučují jako léčbu, nikoli pro profylaxi.

Cíl studie: Posoudit účinnost kyseliny tranexamové (TXA) při snižování krevních ztrát během plánovaných a urgentních císařských řezů ve srovnání s placebem.

Hypotéza: Kyselina tranexamová je účinná při snižování výskytu PPH, když je použita jako profylaxe u pacientek s vysokým rizikem PPH.

Metodologie výzkumu: Prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolovaná studie.

Design a prostředí studie: Jedná se o prospektivní, dvojitě zaslepenou, randomizovanou kontrolovanou studii, která bude provedena v Sultan Qaboos University Hospital (SQUH) v Maskatu v Ománu. Těhotné ženy podstupující plánovaný nebo urgentní císařský řez ve věku gestace ≥ 34 týdnů v Sultan Qaboos University Hospital.

Primární výsledky: Měřená krevní ztráta od kožního řezu do 24 hodin po porodu pomocí kalibrovaných roušek (intraoperativně) + gravimetrické metody (vložky/lůžkoviny) a odsávací nádoby s přihlédnutím k irigaci, a výskyt PPH ≥ 1000 ml do 24 hodin po CS.

Klíčové sekundární výsledky: Pokles hemoglobinu (g/dl) od předoperačního (≤ 24 hodin předem) do 24–48 hodin po operaci, podíl vyžadujících krevní transfuzi (jakýkoli PRBC) a počet podaných jednotek, a potřeba dalších uterotonik a chirurgických hemostatických zásahů (např. B-Lynch, ligace děložní tepny, balónková tamponáda, hysterektomie).

Období studie: Květen 2026 až prosinec 2027

Sběr dat: Ženy způsobilé pro studii budou identifikovány během prenatálních návštěv nebo při přijetí na CS a bude získán písemný informovaný souhlas.

Velikost vzorku: Velikost vzorku byla odhadnuta na základě očekávaného výskytu poporodního krvácení (PPH) ve dvou ramenech randomizované kontrolované studie (skupina kyseliny tranexamové [TXA] vs. skupina placeba). Na základě přehledu dříve publikovaných studií jsme předpokládali výskyt PPH 10 % ve skupině TXA a 40 % ve skupině placeba, což odpovídá očekávanému rizikovému poměru (velikosti účinku) 0,25. Hladina významnosti byla stanovena na 5 % a síla testu na 80 %, s alokačním poměrem 1:1. S ohledem na očekávanou míru odpadnutí 10 % byla konečná velikost vzorku vypočtena na 88 účastnic (44 v každém rameni). Výpočet byl proveden pomocí softwaru OpenEpi.

Bloková randomizace byla provedena pro rovnoměrné rozdělení účastnic do skupiny A a skupiny B, s použitím proměnných velikostí bloků 4, 6 a 8 pro udržení rovnováhy a snížení předvídatelnosti alokace. Plánovaný celkový vzorek byl 88 účastnic, s 44 účastnicemi v každé skupině. Randomizační sekvence byla generována pomocí online randomizačního nástroje dostupného na sealedenvepe.com, což zajišťuje utajení a reprodukovatelnost. V rámci každého bloku byly účastnice náhodně přiřazeny do skupiny A nebo skupiny B ve stejném poměru, což udržovalo celkovou rovnováhu během procesu náboru a zároveň zabraňovalo výběrovému zkreslení díky různým velikostem bloků.

Kritéria zařazení: • Těhotné ženy s rizikovými faktory pro poporodní krvácení podstupující plánovaný a urgentní císařský řez v SQUH. Rizikové faktory pro poporodní krvácení zahrnují předchozí CS, vícečetné těhotenství, polyhydramnion, makrosomii plodu (porodní hmotnost > 4 kg), anémii, BMI při registraci > 30, předchozí anamnézu PPH, myomy, adenomyózu, placentu previi (non-accreta), chorioamnionitidu.

Kritéria vyloučení: • Ženy s podmínkami jako placenta accreta spectrum, kontraindikacemi ke kyselině tranexamové (např. přecitlivělost na kyselinu tranexamovou), anamnézou křečových poruch, onemocnění ledvin, tromboembolického onemocnění nebo zdravotních stavů nebo léčebných postupů spojených s vysokým rizikem trombózy budou ze studie vyloučeny.

Kritéria pro ukončení účasti: Pokud pacientka stáhne svůj souhlas nebo pokud vznikne potřeba odhalit lék, bude pacientka ze studie vyřazena.

Kontrola kvality a zajištění kvality: Bude udržována farmaceutem, chirurgy a anesteziologickým personálem zapojeným do studie, aby bylo zajištěno zaslepení a podání léku v době kožního řezu.

Intervence: Ženy způsobilé pro studii budou identifikovány během prenatálních návštěv nebo při přijetí na CS a bude získán písemný informovaný souhlas. TXA bude podána ženám zařazeným do studie v době kožního řezu obsluhující sestrou. TXA bude podána jako jedna intravenózní dávka 1 g (ml). Druhá dávka může být zvážena, pokud dojde ke krvácení po 30 minutách nebo do 24 hodin po první dávce. Placebo (0,9% fyziologický roztok) ve stejném objemu, podávaný po dobu [10 minut], v době kožního řezu. Rutinní profylaxe uterotoniky bude podávána podle institucionálního protokolu. Účastnice, chirurgové/anesteziologové, sběrači dat a statistici budou zaslepeni. Nouzové odtajnění bude povoleno pouze tehdy, pokud je znalost alokace nezbytná pro klinickou péči.

Výsledky: Spojité proměnné budou shrnuty pomocí průměru, mediánu a směrodatné odchylky, zatímco kategorické proměnné budou popsány jako frekvence a procenta. Primární a sekundární výsledky budou hlášeny jako rizikové poměry (RR) s 95% intervaly spolehlivosti (CI). Upravené rizikové poměry, zohledňující základní rizikové faktory pro poporodní krvácení (PPH), budou odhadnuty pomocí multivariační log-binomické regrese. Statistická významnost bude definována jako p-hodnota < 0,05. Všechny analýzy budou provedeny pomocí IBM SPSS Statistics, verze 30.0.