Исследование эффективности транексамовой кислоты в качестве профилактического средства для снижения послеродового кровотечения у пациенток, перенесших кесарево сечение в SQUH

Оценить эффективность транексамовой кислоты (ТХА) в снижении кровопотери во время плановых и экстренных кесаревых сечений по сравнению с плацебо. Методология исследования: проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование.

Транексамовая кислота признана эффективным препаратом и рекомендуется для лечения послеродового кровотечения. Однако существует ограниченное количество исследований по её применению в качестве профилактического средства для предотвращения послеродового кровотечения.

Введение

Послеродовое кровотечение (ПРК) остается одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности во всем мире, составляя почти четверть всех материнских смертей. Кесарево сечение (КС), хотя и является жизнеспасающей процедурой, связано с повышенным риском ПРК по сравнению с вагинальными родами. Кровотечение после КС чаще всего обусловлено атонией матки, когда неэффективное сокращение матки после родов приводит к чрезмерному кровотечению.

Дополнительными факторами являются хирургическая травма, задержка плацентарной ткани и нарушения свертываемости крови.

Риск особенно повышен при экстренном КС, когда длительные роды, инфекция и нарушенная сократимость матки дополнительно ухудшают гемостаз.

Профилактические вмешательства при ПРК традиционно основываются на введении утеротонических средств, таких как окситоцин, эргометрин и простагландины. Несмотря на наличие профилактических вмешательств, постоянное совершенствование ведения ПРК имеет критическое значение, особенно в плане выявления безопасных, эффективных и экономически эффективных мер. Антифибринолитическая терапия транексамовой кислотой (ТХА), которая ингибирует фибринолиз и стабилизирует образование сгустка, стала перспективным дополнением. ТХА широко используется в различных медицинских и хирургических специальностях, включая травматологию, где исследование CRASH-2 продемонстрировало её эффективность в снижении смертности от кровотечения, причем наибольшая польза достигается при раннем введении.

В акушерской практике ТХА показала благоприятные результаты как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении. Кокрановский обзор, включавший 3 285 женщин, заключил, что профилактическое применение ТХА в дополнение к стандартным утеротоникам снижает послеродовую кровопотерю, предотвращает ПРК и уменьшает необходимость в переливании крови. В частности, при КС рандомизированные контролируемые исследования последовательно демонстрируют её эффективность в снижении интраоперационной и послеоперационной кровопотери, с благоприятным профилем безопасности. Важно, что её внедрение в рутинную клиническую практику может быть особенно полезным в условиях ограниченных ресурсов, где доступ к препаратам крови ограничен.

Хотя некоторые международные данные поддерживают профилактическое использование ТХА для снижения ПРК после КС, существует недостаток региональных данных. В Омане безопасность и эффективность ТХА в качестве профилактической стратегии при кесаревом сечении еще не изучены. Поэтому создание местных доказательств необходимо для руководства клинической практикой и улучшения исходов для матерей.

Последние рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации акушерства и гинекологии (FIGO) по послеродовому кровотечению 2025 года для профилактики, диагностики и лечения послеродового кровотечения рекомендуют её для лечения, а не для профилактики.

Цель исследования: оценить эффективность транексамовой кислоты (ТХА) в снижении кровопотери во время плановых и экстренных кесаревых сечений по сравнению с плацебо.

Гипотеза: Транексамовая кислота эффективна в снижении частоты ПРК при использовании в качестве профилактики у пациенток с высоким риском ПРК.

Методология исследования: проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование.

Дизайн и место проведения исследования: это проспективное, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование, которое будет проводиться в Университетской больнице Султана Кабуса (SQUH) в Маскате, Оман. Беременные женщины, переносящие плановое или экстренное кесарево сечение на сроке ≥ 34 недель беременности в Университетской больнице Султана Кабуса.

Первичные исходы: измеренная кровопотеря от разреза кожи до 24 часов после родов с использованием калиброванных салфеток (интраоперационно) + гравиметрический метод (прокладки/белье) и учет аспирационного канистра с учетом ирригации, а также частота ПРК ≥1000 мл в течение 24 часов после КС.

Ключевые вторичные исходы: снижение уровня гемоглобина (г/дл) с предоперационного (≤24 ч до) до 24-48 часов после операции, доля нуждающихся в переливании крови (любая ЭМ) и количество перелитых единиц, необходимость в дополнительных утеротониках и хирургических гемостатических вмешательствах (например, B-Lynch, перевязка маточной артерии, баллонная тампонада, гистерэктомия).

Период исследования: с мая 2026 года по декабрь 2027 года.

Сбор данных: женщины, подходящие для исследования, будут выявляться во время дородовых посещений или при поступлении на КС, и будет получено письменное информированное согласие.

Объем выборки: объем выборки был рассчитан на основе ожидаемой доли случаев послеродового кровотечения (ПРК) в двух группах рандомизированного контролируемого исследования (группа транексамовой кислоты [ТХА] vs. группа плацебо). На основе обзора ранее опубликованных исследований мы ожидали долю случаев ПРК 10% в группе ТХА и 40% в группе плацебо, что соответствует ожидаемому отношению рисков (размер эффекта) 0,25. Уровень значимости был установлен на 5%, мощность — на 80%, с соотношением распределения 1:1. С учетом ожидаемого уровня отсева 10% окончательный объем выборки был рассчитан как 88 участниц (по 44 в каждой группе). Расчет был выполнен с использованием программного обеспечения OpenEpi.

Блочная рандомизация была выполнена для равномерного распределения участниц в Группу А и Группу Б с использованием переменных размеров блоков 4, 6 и 8 для поддержания баланса и снижения предсказуемости распределения. Запланирована общая выборка из 88 участниц, по 44 участницы в каждой группе. Последовательность рандомизации была сгенерирована с использованием онлайн-инструмента рандомизации, доступного на sealedenvepe.com, обеспечивая сокрытие и воспроизводимость. Внутри каждого блока участницы случайным образом распределялись в Группу А или Группу Б в равных пропорциях, поддерживая общий баланс на протяжении всего процесса набора, предотвращая при этом систематическую ошибку отбора из-за различных размеров блоков.

Критерии включения: • Беременные женщины с факторами риска послеродового кровотечения, переносящие плановое и экстренное кесарево сечение в SQUH. Факторы риска послеродового кровотечения включают предыдущее КС, многоплодную беременность, многоводие, макросомию плода (вес при рождении >4 кг), анемию, ИМТ при постановке на учет >30, предыдущий анамнез ПРК, миомы, аденомиоз, предлежание плаценты (не приращение), хориоамнионит.

Критерии исключения: • Женщины с такими состояниями, как спектр приращения плаценты, противопоказания к транексамовой кислоте (например, гиперчувствительность к транексамовой кислоте), история судорожных расстройств, заболевания почек, тромбоэмболические заболевания, или медицинские состояния или методы лечения, связанные с высоким риском тромбоза, будут исключены из исследования.

Критерии прекращения участия: если пациентка отзывает свое согласие или возникает необходимость раскрытия препарата, пациентка будет исключена из исследования.

Контроль и обеспечение качества: будут поддерживаться фармацевтом, хирургами и анестезиологическим персоналом для обеспечения ослепления и введения препарата в момент разреза кожи.

Вмешательство: женщины, подходящие для исследования, будут выявляться во время дородовых посещений или при поступлении на КС, и будет получено письменное информированное согласие. ТХА будет вводиться женщинам, включенным в исследование, в момент разреза кожи циркулирующей медсестрой. ТХА будет вводиться в виде однократной внутривенной дозы 1 г (мл). Вторая доза может быть рассмотрена, если кровотечение возникает через 30 минут или в течение 24 часов после первой дозы. Плацебо (0,9% физиологический раствор) в соответствующем объеме, вводится в течение [10 минут] в момент разреза кожи. Рутинная утеротоническая профилактика будет проводиться в соответствии с институциональным протоколом. Участницы, хирурги/анестезиологи, сборщики данных и статистики будут ослеплены. Экстренное раскрытие будет разрешено только в том случае, если знание о распределении необходимо для клинического ухода.

Результаты: непрерывные переменные будут обобщены с использованием среднего, медианы и стандартного отклонения, а категориальные переменные будут описаны как частоты и проценты. Первичные и вторичные исходы будут представлены в виде отношений рисков (ОР) с 95% доверительными интервалами (ДИ). Скорректированные отношения рисков с учетом исходных факторов риска послеродового кровотечения (ПРК) будут оценены с использованием многомерной лог-биномиальной регрессии. Статистическая значимость будет определена как p-значение < 0,05. Все анализы будут выполнены с использованием IBM SPSS Statistics, версия 30.0.