Onderzoek naar de werkzaamheid van tranexaminezuur als profylactisch middel ter vermindering van postpartum bloedingen bij patiënten die een keizersnede ondergaan in SQUH

Om de werkzaamheid van tranexaminezuur (TXA) te evalueren bij het verminderen van bloedverlies tijdens electieve en spoedkeizersneden in vergelijking met placebo. Onderzoeksmethodologie: Een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Van tranexaminezuur is aangetoond dat het een effectief medicijn is en wordt aanbevolen bij de behandeling van postpartum bloedingen. Er zijn echter beperkte studies naar het gebruik als profylactisch middel ter preventie van postpartum bloedingen.

Inleiding

Postpartum bloeding (PPH) blijft wereldwijd een belangrijke oorzaak van maternale morbiditeit en mortaliteit, goed voor bijna een kwart van alle moedersterfte. Een keizersnede (CS), hoewel een levensreddende ingreep, gaat gepaard met een verhoogd risico op PPH in vergelijking met vaginale bevalling. Bloedingen na CS worden meestal veroorzaakt door uterusatonie, waarbij ineffectieve samentrekking van de baarmoeder na de bevalling leidt tot overmatig bloedverlies.

Andere bijdragende factoren zijn chirurgisch trauma, achtergebleven placentaire weefsels en stollingsstoornissen.

Het risico is vooral verhoogd bij spoedkeizersneden, waarbij langdurige bevalling, infectie en verminderde baarmoedercontractiliteit de hemostase verder belemmeren.

Preventieve interventies voor PPH zijn traditioneel gebaseerd op toediening van uterotonica zoals oxytocine, ergometrine en prostaglandinen. Ondanks de beschikbaarheid van preventieve interventies zijn voortdurende verbeteringen in PPH-beheer cruciaal, met name de identificatie van veilige, effectieve en kostenefficiënte maatregelen. Antifibrinolyse therapie met tranexaminezuur (TXA), dat fibrinolys remt en stolselvorming stabiliseert, is naar voren gekomen als een veelbelovende aanvulling. TXA wordt veel gebruikt in medische en chirurgische specialismen, waaronder traumazorg, waar de CRASH-2 studie de effectiviteit aantoonde bij het verminderen van sterfte door bloedingen, met het grootste voordeel wanneer het vroeg wordt toegediend.

In de verloskundige praktijk heeft TXA gunstige resultaten getoond bij zowel vaginale bevallingen als keizersneden. Een Cochrane-review met 3.285 vrouwen concludeerde dat profylactische TXA, naast standaard uterotonica, postpartum bloedverlies vermindert, PPH voorkomt en de behoefte aan bloedtransfusie verlaagt. Specifiek bij CS hebben gerandomiseerde gecontroleerde studies consequent de effectiviteit aangetoond bij het verminderen van intraoperatief en postoperatief bloedverlies, met een gunstig veiligheidsprofiel. Belangrijk is dat de integratie in de routinematige klinische zorg vooral gunstig kan zijn in gebieden met beperkte middelen waar de toegang tot bloedproducten beperkt is.

Hoewel enig internationaal bewijs het profylactisch gebruik van TXA ter vermindering van PPH na CS ondersteunt, is er een gebrek aan regiospecifieke gegevens. In Oman zijn de veiligheid en effectiviteit van TXA als preventieve strategie bij keizersneden nog niet onderzocht. Het genereren van lokale bewijzen is daarom essentieel om de klinische praktijk te sturen en maternale uitkomsten te verbeteren.

De nieuwste richtlijnen voor postpartum bloedingen in 2025 voor de preventie, diagnose en behandeling van postpartum bloedingen door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Internationale Federatie voor Verloskunde en Gynaecologie, FIGO, bevelen het aan als behandeling en niet voor profylaxe.

Doel van de studie: Om de werkzaamheid van tranexaminezuur (TXA) te evalueren bij het verminderen van bloedverlies tijdens electieve en spoedkeizersneden in vergelijking met placebo.

Hypothese: Tranexaminezuur is effectief in het verminderen van de incidentie van PPH wanneer het wordt gebruikt als profylaxe bij patiënten met een hoog risico op PPH.

Onderzoeksmethodologie: Prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie.

Studieopzet en setting: Dit is een prospectieve, dubbelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie die zal worden uitgevoerd in het Sultan Qaboos University Hospital (SQUH) in Muscat, Oman. Zwangere vrouwen die een electieve of spoedkeizersnede ondergaan bij & > 34 weken zwangerschap, in het Sultan Qaboos universiteitsziekenhuis.

Primaire uitkomsten zijn gemeten bloedverlies van huidincisie tot 24 uur postpartum met behulp van gekalibreerde doeken (intra-op) + gravimetrische methode (pads/lakens) en zuigcanister waarbij irrigatie wordt meegerekend, en Incidentie van PPH ≥1000 mL binnen 24 uur na CS.

Belangrijke secundaire uitkomsten zijn onder meer daling van hemoglobine (g/dL) van preoperatief (≤24 uur vooraf) tot 24-48 uur postoperatief, proportie die bloedtransfusie nodig heeft (elke PRBC) en aantal getransfundeerde eenheden, en behoefte aan aanvullende uterotonica en chirurgische hemostatische interventies (bijv. B-Lynch, uteriene arterie ligatie, ballontamponade, hysterectomie).

Studieperiode tussen mei 2026 en december 2027

Gegevensverzameling: Vrouwen die in aanmerking komen voor de studie worden geïdentificeerd tijdens prenatale bezoeken of bij opname voor CS en schriftelijk geïnformeerde toestemming wordt verkregen.

Steekproefomvang: De steekproefomvang werd geschat op basis van de verwachte incidentieproportie van postpartum bloedingen (PPH) in de twee armen van de gerandomiseerde gecontroleerde studie (Tranexaminezuur [TXA] groep vs. Placebo groep). Op basis van een review van eerder gepubliceerde studies verwachten we een incidentieproportie van 10% voor PPH in de TXA groep en 40% in de placebogroep, wat overeenkomt met een verwachte risicoverhouding (effectgrootte) van 0,25. Het significantieniveau werd vastgesteld op 5%, en de power op 80%, met een toewijzingsverhouding van 1:1. Rekening houdend met een verwachte uitval van 10%, werd de uiteindelijke steekproefomvang berekend op 88 deelnemers (44 in elke arm). De berekening werd uitgevoerd met behulp van OpenEpi software.

Blokrandomisatie werd uitgevoerd om deelnemers gelijkmatig toe te wijzen aan Groep A en Groep B, met variabele blokgroottes van 4, 6 en 8 om balans te behouden en toewijzing voorspelbaarheid te verminderen. Een totale steekproef van 88 deelnemers was gepland, met 44 deelnemers in elke groep. De randomisatiesequentie werd gegenereerd met behulp van de online randomisatietool beschikbaar op sealedenvepe.com, waardoor verberging en reproduceerbaarheid worden gegarandeerd. Binnen elk blok werden deelnemers willekeurig toegewezen aan Groep A of Groep B in gelijke verhoudingen, waarbij de algehele balans gedurende het wervingsproces werd behouden terwijl selectiebias door variërende blokgroottes werd voorkomen.

Inclusiecriteria • Zwangere vrouwen met risicofactoren voor postpartum bloedingen die een electieve of spoedkeizersnede ondergaan in SQUH. Risicofactoren voor postpartum bloedingen zijn onder meer eerdere CS, meerlingzwangerschap, polyhydramnion, foetale macrosomie (BW >4kg), anemie, boekings-BMI>30, eerdere geschiedenis van PPH, vleesbomen, adenomyose, placenta previa (non-accreta), chorioamnionitis.

Exclusiecriteria • Vrouwen met aandoeningen zoals placenta accreta spectrum, contra-indicaties voor tranexaminezuur (bijv. overgevoeligheid voor tranexaminezuur), geschiedenis van epileptische aandoeningen, nierziekte, trombo-embolische ziekte, of medische aandoeningen of behandelingen geassocieerd met een hoog risico op trombose worden uitgesloten van de studie

Terugtrekkingscriteria: Als de patiënt haar toestemming intrekt of als het nodig is om het medicijn te ontmaskeren, wordt de patiënt uit de studie gehaald.

Kwaliteitscontrole en kwaliteitsborging: worden gehandhaafd door de betrokken apotheker, chirurgen en anesthesiemedewerkers om blindering en toediening van het medicijn op het moment van huidincisie te waarborgen.

Interventie: Vrouwen die in aanmerking komen voor de studie worden geïdentificeerd tijdens prenatale bezoeken of bij opname voor CS en schriftelijk geïnformeerde toestemming wordt verkregen. TXA wordt toegediend aan vrouwen die in de studie zijn opgenomen op het moment van huidincisie door de circulerende verpleegkundige. TXA wordt toegediend als een enkele intraveneuze dosis van 1g (mL). Een tweede dosis kan worden overwogen als er bloedingen optreden na 30 minuten of binnen 24 uur na de eerste dosis. Placebo (0,9% zoutoplossing) volume-gelijk, toegediend gedurende [10 minuten], op het moment van huidincisie. Routine uterotonische profylaxe wordt gegeven volgens het institutionele protocol. Deelnemers, chirurgen/anesthesisten, gegevensverzamelaars en statistici worden geblindeerd. Spoedontblinding is alleen toegestaan als kennis van toewijzing essentieel is voor de klinische zorg.

Resultaten: Continue variabelen worden samengevat met behulp van het gemiddelde, de mediaan en de standaarddeviatie, terwijl categorische variabelen worden beschreven als frequenties en percentages. Primaire en secundaire uitkomsten worden gerapporteerd als risicoverhoudingen (RR's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (BI's). Aangepaste risicoverhoudingen, rekening houdend met baseline risicofactoren voor postpartum bloedingen (PPH), worden geschat met behulp van multivariate log-binomiale regressie. Statistische significantie wordt gedefinieerd als een p-waarde < 0,05. Alle analyses worden uitgevoerd met IBM SPSS Statistics, versie 30.0.