Grandir dans des conditions de risque multifactorielles (CORE)

La période périnatale – définie comme l'intervalle allant de la conception aux deux premières années de vie – est marquée par des changements physiologiques et émotionnels significatifs chez la mère, associés à la grossesse, à l'accouchement et aux soins néonatals. Bien que la grossesse soit souvent vécue positivement par la plupart des parents, divers facteurs de stress peuvent considérablement impacter le bien-être maternel (et celui du couple), ainsi que la santé fœtale et infantile (Stein et al., 2014). Le stress maternel peut induire des effets physiologiques, tels que des troubles vasculaires (par exemple, hypertension et prééclampsie), ou affecter la santé mentale, conduisant à des conditions comme la dépression et l'anxiété (Vismara, 2017). Une étude récente rapporte une prévalence de 41,45 % de symptômes dépressifs et de 9,85 % de dépression au cours du premier trimestre (Mazza et al., 2023). La dépression postpartum est estimée survenir dans 10 à 20 % des cas, avec une continuité significative de la dépression prénatale à postnatale (Mughal et al., 2022). De nombreux facteurs de stress, y compris des antécédents d'expériences défavorables et/ou de traumatismes (c'est-à-dire, les Expériences Défavorables de l'Enfance, ACE), et la survenue de troubles psychologiques maternels pendant la période périnatale, coïncident souvent avec une dysrégulation émotionnelle. Par des mécanismes de transmission intergénérationnelle, cela peut altérer la capacité de l'enfant à réguler ses émotions, avec des effets s'étendant jusqu'à l'adolescence (Bridgett et al., 2015 ; Delker et al., 2014).

La transmission intergénérationnelle implique à la fois des mécanismes biologiques (par exemple, endocriniens, neurophysiologiques, épigénétiques) et des mécanismes socio-relationnels (par exemple, le style parental et la qualité précoce de la relation). Par exemple, une interaction adulte-enfant sensible et réciproque est essentielle pour favoriser le développement socio-émotionnel et cognitif de l'enfant (Rocha et al., 2020). La capacité de l'enfant à réguler ses émotions sert de prédicteur important des comportements dysfonctionnels ultérieurs et des problèmes émotionnels ou comportementaux dans la petite enfance (Ursache et al., 2013).

Comprendre les prédicteurs des défis psychologiques périnataux est crucial pour mettre en œuvre des programmes de réduction des risques. Les facteurs de risque tels que des antécédents personnels défavorables (ACE), des conditions défavorables, des complications pré-, péri- et post-natales, et les défis neurodéveloppementaux de l'enfant peuvent impacter négativement le fonctionnement cognitif et émotionnel-comportemental de l'enfant (Tarabulsy et al., 2014 ; Clayborne et al., 2021), le bien-être maternel (Foti et al., 2023), les modifications épigénétiques chez la mère et l'enfant (Maccari et al., 2014 ; Provenzi et al., 2016), et la synchronie dyadique (Tronick, 1998). Inversement, les facteurs de risque n'excluent pas une adaptation positive (Mausbach et al., 2011) et peuvent coexister avec des facteurs protecteurs qui améliorent le bien-être maternel et le développement de l'enfant (Pisoni et al., 2014).

Ainsi, les interventions précoces de soutien parental sont fondamentales en tant que facteurs protecteurs, en particulier dans des contextes où coexistent de multiples facteurs de risque (Britto et al., 2017). Les preuves suggèrent que les obstacles à la mise en œuvre d'interventions de soutien proviennent souvent d'une identification précoce insuffisante des femmes à risque de détresse psychologique pendant la grossesse et le postpartum (Austin, 2003). Fréquemment, ces conditions ne sont pas détectées et traitées, ou le soutien ne commence que lorsque la détresse de la femme a considérablement progressé. Par conséquent, les dépistages prénatals devraient évaluer les facteurs de risque potentiels pour identifier les femmes qui pourraient bénéficier d'interventions de soutien psychologique et parental dès les premiers mois de la grossesse (Cortizo, 2020). De telles interventions multidisciplinaires visent à atténuer ou à stopper la transmission intergénérationnelle des problèmes de santé mentale, réduisant ainsi l'impact sur le développement émotionnel, comportemental et cognitif de l'enfant (Weinstein, 2016).

Objectifs

Objectif Principal : Étudier, à 18 mois d'âge de l'enfant (ajusté pour la prématurité), si un programme de soutien parental par visites à domicile (HV) pour les femmes à risque périnatal impacte :

Objectif 1.1 : le profil émotionnel-comportemental de l'enfant, évalué avec le Child Behavioral Check-List 1.5/5 (Achenbach & Rescorla, 1991) ; Objectif 1.2 : le bien-être mental maternel, évalué à l'aide du Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF ; Keyes et al., 2005).

Objectif Secondaire : Évaluer l'impact cumulatif des facteurs de risque périnataux, déterminer si le programme HV facilite :

Objectif 2.1 : une amélioration du bien-être mental maternel dans le groupe ACE+ de T0 (évaluation pré-intervention : premier trimestre) à T8 (évaluation post-intervention : 18 mois postpartum) ; Objectif 2.2 : la synchronie mère-enfant à 3 mois postpartum concernant le fonctionnement relationnel (comportement maternel et de l'enfant) et l'activité cardio-respiratoire (variabilité du rythme cardiaque, HRV ; arythmie sinusale respiratoire, RSA) ; Objectif 2.3 : le développement des compétences de l'enfant dans les domaines clés (moteur, comportements adaptatifs, socio-émotionnel, cognitif et compétences de communication) à 3 et 18 mois.

Conception de l'étude L'étude utilise un design multicentrique, interventionnel, prospectif avec collecte longitudinale de données, mis en œuvre au sein d'un service ASST Brianza visant à identifier les femmes enceintes « à risque » sur la base des scores du questionnaire ACE (Adverse Childhood Experiences ; Felitti, 2013). Le service, intitulé « WECAREGENERATION-1000jours » (Résolution.0000808.21-09-2023), comprend des visites à domicile réalisées par des professionnels formés (sages-femmes), où l'intervention psychosociale est délivrée dès le début de la grossesse jusqu'aux 18 premiers mois de l'enfant.

Intervention : Programme de Visites à Domicile et de Soutien Psychosocial La Région Lombardie a identifié les HV comme une stratégie efficace pour promouvoir la santé physique et mentale maternelle et néonatale, utilisant le guide « Pensée Positive », développé par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS, 2015), pour gérer la dépression périnatale et fournir un soutien psychosocial structuré. Le programme comprend une session d'introduction et cinq modules couvrant les périodes périnatale et postpartum. Chaque module est adapté au stade de développement de l'enfant et aux besoins maternels, mettant l'accent sur le bien-être maternel, la relation mère-enfant et les relations avec les autres personnes significatives.

Recrutement Le recrutement aura lieu dans les centres de santé maternelle de l'ASST Brianza. Lors de la première consultation obstétricale, les femmes enceintes éligibles seront informées de l'étude et le consentement sera obtenu. Les femmes avec un score ACE ≥3 qui acceptent de participer formeront le groupe clinique ACE+. Un groupe témoin ACE- sera sélectionné parmi les femmes enceintes non à risque (ACE < 3), avec des évaluations ajoutées aux soins standard pour mesurer les résultats de l'étude.

Phases de l'étude L'étude longitudinale comprend des évaluations de base (T0 = premier trimestre) et finale (T8 = 18 mois postpartum), avec six suivis intermédiaires.

F1 : Base T0 – Questionnaires sur la santé mentale (MHC-SF) et sociodémographiques. F3 : T2, troisième trimestre – État épigénétique maternel à partir d'échantillons de salive ; état émotionnel évalué avec le DASS-21.

F4 : T3, postnatal – Évaluation du profil de risque biomédical pour le nouveau-né. F5-F7 : Suivi (3, 6-12 et 18 mois) – Échantillonnage épigénétique, évaluation du profil développemental et évaluation vidéo de l'interaction mère-enfant.

Adhésion aux Procédures

Les procédures décrites dans le protocole d'étude (par exemple, enregistrement vidéo des interactions mère-nourrisson) sont utilisées dans le domaine pédiatrique. De plus, le Principal Investigator (PI) possède une vaste expérience des méthodologies employées et appliquées dans diverses études menées au Centre 0-3 de l'IRCCS « Eugenio Medea », impliquant des mères et des nourrissons âgés entre 0 et 18 mois, dont les résultats ont fait l'objet de plusieurs publications scientifiques. Par conséquent, sur la base de l'expérience antérieure du PI, aucune difficulté significative concernant l'adhésion à l'intervention par les parents participant à cette étude n'est anticipée. De plus, certaines caractéristiques de l'étude peuvent favoriser l'adhésion parmi les mères, spécifiquement :

Les procédures décrites dans le protocole (par exemple, remplissage de questionnaires) liées à l'intervention seront intégrées dans les pratiques de routine du service de santé régional, éliminant le besoin de visites supplémentaires.

Suite à la première consultation obstétricale (T0), les mères recevront des visites à domicile, une pratique qui, en minimisant le besoin de se déplacer vers les services ambulatoires, est susceptible de faciliter une plus grande adhésion à l'étude.

L'enregistrement vidéo de l'interaction mère-nourrisson à trois mois (T4) aura lieu au Centre 0-3, nécessitant un déplacement pour la mère (et son nourrisson) de chez elle à l'IRCCS Medea. Considérant la zone géographique d'intérêt de l'ASST-Brianza et l'emplacement de l'IRCCS Medea, il est estimé que la distance maximale qu'une mère participante pourrait devoir parcourir ne dépassera pas 25 kilomètres. L'engagement requis pour l'enregistrement vidéo est d'environ 30 minutes, comptant la phase d'accueil, l'adaptation du nourrisson et le temps nécessaire pour enfiler les chemises équipées de capteurs. Pour favoriser l'adhésion, les mères sont encouragées à être accompagnées d'un proche.

Typiquement, les mères apprécient de participer aux interactions enregistrées en vidéo. Dans ce contexte, les mères sont très motivées à s'engager, particulièrement parce qu'elles reçoivent un retour sur le développement de leur enfant et les schémas d'interaction. Si demandé, elles reçoivent une copie de la vidéo.

Les mères bénéficieront à la fois d'un soutien obstétrical et psychosocial de la part de personnel qualifié et formé, ce qui sert généralement de facteur de motivation pour les femmes pendant la transition vers la parentalité.

Les mères peuvent également être motivées par l'opportunité d'obtenir des insights sur le fonctionnement émotionnel-comportemental de leur enfant jusqu'à 18 mois d'âge, ce qui peut servir d'incitation à la participation et à l'achèvement de toutes les phases de l'étude.

Toutes ces procédures sont propices à promouvoir l'adhésion parmi les participants à l'étude. Il est essentiel que les mères (et les pères) comprennent toutes les demandes qui leur sont faites et aient l'opportunité de poser toutes les questions qu'ils peuvent avoir.

Évaluation du Rapport Bénéfice/Risque pour la Population

Le projet présente un équilibre optimal entre risques et bénéfices.

Facteurs de Risque Potentiels :

Nouveauté : Le projet est caractérisé comme innovant ; cependant, la littérature existante, l'expérience des chercheurs impliqués et l'évaluation préliminaire de procédures plus innovantes (par exemple, l'utilisation de chemises équipées de capteurs pour l'acquisition de bio-signaux, qui, combinées à des analyses comportementales, peuvent servir de proxys pour évaluer la qualité des interactions précoces mère-nourrisson) suggèrent que la participation à l'étude ne présente pas d'effets indésirables ou de risques pour les participants (enfants, femmes).

Tolérance aux Procédures Expérimentales : L'étude implique des procédures déjà utilisées en pédiatrie, dont beaucoup ont été employées dans des études précédentes menées au Centre 0-3. De plus, toutes les procédures (c'est-à-dire, collecte de salive, enregistrement vidéo de l'interaction mère-nourrisson) seront immédiatement arrêtées si le nourrisson montre des signes d'irritation, de pleurs ou d'inconfort, ou si le parent exprime une réticence à continuer, quelles que soient les raisons fournies.

Bénéfices Potentiels :

La possibilité de surveiller/soutenir l'état de santé mentale des femmes pendant la transition vers la parentalité et le développement psychosocial de l'enfant.

Acquisition de preuves concernant les mécanismes bio-comportementaux sous-jacents à l'effet protecteur potentiel qu'un programme de soutien parental précoce pourrait avoir sur les résultats primaires et secondaires.

L'approche multifactorielle adoptée (considérant les expériences défavorables dans l'histoire de la mère, les conditions psychosociales défavorables, les complications pré-, péri- et postnatales, et les difficultés neurodéveloppementales de l'enfant) améliorera la compréhension des processus biologiques et comportementaux impliqués dans la transmission intergénérationnelle et associés à une capacité réduite de régulation émotionnelle chez les enfants.

L'étude facilitera la synergie entre un centre de recherche (IRCCS) et les services territoriaux fournis par le service de santé régional (ASST Brianza), avec le potentiel de développer des meilleures pratiques pour le dépistage, l'évaluation et l'intervention précoce dans les familles jugées à risque.