Kasvaminen monitekijäisissä riskiolosuhteissa (CORE)

Perinataalikausi – määriteltynä ajankohtana alkamisesta elämän kahden ensimmäisen vuoden aikana – on merkittävä äidin fysiologisten ja emotionaalisten muutosten ajanjakso, joka liittyy raskauden, synnytyksen ja vastasyntyneen hoidon aiheuttamiin muutoksiin. Vaikka raskaus on useimmille vanhemmille positiivinen kokemus, erilaiset stressitekijät voivat vaikuttaa merkittävästi äidin hyvinvointiin (sekä parisuhteen hyvinvointiin) sekä sikiön ja lapsen terveyteen (Stein et al., 2014). Äidin stressi voi aiheuttaa fysiologisia vaikutuksia, kuten verisuonihäiriöitä (esim. korkea verenpaine ja raskausmyrkytys), tai vaikuttaa mielenterveyteen, johtaen esimerkiksi masennukseen ja ahdistukseen (Vismara, 2017). Tuoreessa tutkimuksessa raportoidaan 41,45 %:n esiintyvyys masennusoireille ja 9,85 %:n esiintyvyys masennukselle ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (Mazza et al., 2023). Synnytyksen jälkeisen masennuksen arvioidaan esiintyvän 10–20 %:ssa tapauksista, ja siinä on merkittävä jatkuvuus ennen synnytystä tapahtuneesta masennuksesta synnytyksen jälkeiseen masennukseen (Mughal et al., 2022). Lukuisat stressitekijät, mukaan lukien aiemmat haitalliset kokemukset ja/tai traumahistoria (eli Adverse Childhood Experiences, ACEs) sekä äidin psyykkisten häiriöiden esiintyminen perinataalikaudella, liittyvät usein emotionaaliseen säätelyhäiriöön. Sukupolvienvälisen siirtymisen mekanismien kautta tämä voi heikentää lapsen kykyä säädellä tunteitaan, ja vaikutukset voivat ulottua aina nuoruuteen saakka (Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014).

Sukupolvienväliseen siirtymiseen liittyy sekä biologiset mekanismit (esim. endokriiniset, neurofysiologiset, epigeneettiset prosessit) että sosiaalis-suhteelliset mekanismit (esim. vanhemmuuden tyyli ja varhaisen suhteen laatu). Esimerkiksi herkkä, vastavuoroinen aikuisen ja lapsen vuorovaikutus on välttämätöntä lapsen sosioemotionaalisen ja kognitiivisen kehityksen edistämiseksi (Rocha et al., 2020). Lapsen kyky säädellä tunteitaan toimii tärkeänä ennustajana myöhemmille toiminnallisille häiriöille ja emotionaalisille tai käyttäytymisongelmille varhaislapsuudessa (Ursache et al., 2013).

Perinataalisten psyykkisten haasteiden ennustetekijöiden ymmärtäminen on ratkaisevan tärkeää riskien vähentämisohjelmien toteuttamiseksi. Riskitekijät, kuten haitallinen henkilökohtainen historia (ACE), epäsuotuisat olosuhteet, ennen-, ympäri- ja synnytyksen jälkeiset komplikaatiot sekä lapsen neurokehityksen haasteet, voivat vaikuttaa negatiivisesti lapsen kognitiiviseen ja emotionaaliseen-käyttäytymisen toimintakykyyn (Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021), äidin hyvinvointiin (Foti et al., 2023), epigeneettisiin muutoksiin sekä äidissä että lapsessa (Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016) sekä dyadiseen synkroniaan (Tronick, 1998). Toisaalta riskitekijät eivät sulje pois positiivista sopeutumista (Mausbach et al., 2011), ja ne voivat esiintyä yhdessä suojaavien tekijöiden kanssa, jotka parantavat äidin hyvinvointia ja lapsen kehitystä (Pisoni et al., 2014).

Siten varhaiset vanhempain tukitoimet ovat perustavanlaatuisia suojaavina tekijöinä, erityisesti tilanteissa, joissa useita riskitekijöitä esiintyy yhdessä (Britto et al., 2017). Todisteet viittaavat siihen, että tukitoimien toteuttamisen esteet johtuvat usein riittämättömästä varhaisesta tunnistamisesta naisille, jotka ovat riskissä psyykkiseen ahdistukseen raskauden ja synnytyksen jälkeen (Austin, 2003). Usein nämä tilat jäävät havaitsematta ja hoitamatta, tai tuki aloitetaan vasta, kun naisen ahdistus on edennyt merkittävästi. Tämän vuoksi ennen synnytystä tehtävien seulontojen tulisi arvioida mahdollisia riskitekijöitä tunnistaakseen naiset, jotka voisivat hyötyä psyykkisestä ja vanhemmuuden tukitoimista jo raskauden alkukuukausina (Cortizo, 2020). Tällaiset monialaiset toimet pyrkivät lieventämään tai pysäyttämään mielenterveysongelmien sukupolvienvälisen siirtymisen, vähentäen siten vaikutusta lapsen emotionaaliseen, käyttäytymiseen ja kognitiiviseen kehitykseen (Weinstein, 2016).

Tavoitteet

Ensisijainen tavoite: Tutkia 18 kuukauden ikäisellä lapsella (korjattuna ennenaikaisuuden osalta), vaikuttaako kotiin tehtävä (HV) vanhempain tukiohjelma perinataalisessa riskissä oleville naisille seuraaviin asioihin:

Tavoite 1.1: lapsen emotionaaliseen-käyttäytymisen profiiliin, arvioitu Child Behavioral Check-List 1.5/5 -menetelmällä (Achenbach & Rescorla, 1991); Tavoite 1.2: äidin mielenterveyteen, arvioitu Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF; Keyes et al., 2005) -menetelmällä.

Toissijainen tavoite: Arvioida perinataalisten riskitekijöiden kumulatiivista vaikutusta ja selvittää, helpottaako HV-ohjelma seuraavia asioita:

Tavoite 2.1: äidin mielenterveyttä ACE+ -ryhmässä T0:sta (intervention edeltävä arviointi: ensimmäinen raskauskolmannes) T8:aan (intervention jälkeinen arviointi: 18 kuukautta synnytyksen jälkeen); Tavoite 2.2: äiti-lapsi-synkroniaa 3 kuukautta synnytyksen jälkeen suhteelliseen toimintaan (äidin ja lapsen käyttäytyminen) ja kardiorespiratoriseen toimintaan (syketaajuuden vaihtelu, HRV; hengityksen sinusarytmia, RSA); Tavoite 2.3: lapsen osaamisen kehittymistä keskeisillä alueilla (motoriset, sopeutumiskyvyt, sosioemotionaaliset, kognitiiviset ja kommunikaatiotaidot) 3 ja 18 kuukauden iässä.

Tutkimussuunnittelu Tutkimus käyttää monikeskuksellista, interventionaalista, prospektiivista suunnittelua pitkittäisaineistonkeruulla, joka toteutetaan ASST Brianza -palvelun puitteissa, jonka tavoitteena on tunnistaa "riskissä" olevat raskaana olevat naiset ACE-kyselyn tulosten perusteella (Adverse Childhood Experiences; Felitti, 2013). Palvelu, jonka nimi on "WECAREGENERATION-1000days" (Resolution.0000808.21-09-2023), sisältää kotiin tehtäviä vierailuja, joita suorittavat koulutetut ammattilaiset (kätilöt), ja psykososiaalinen interventio toteutetaan varhaisesta raskaudesta lapsen ensimmäisten 18 kuukauden ajan.

Interventio: Kotikäynti ja psykososiaalinen tukiohjelma Lombardian alue tunnisti HV:n tehokkaaksi strategiaksi äidin ja vastasyntyneen fyysisen ja mielenterveyden edistämiseksi käyttäen "Positiivinen ajattelu" -opasta, jonka on kehittänyt Maailman terveysjärjestö (WHO, 2015), perinataalisen masennuksen hallintaan ja rakenteellisen psykososiaalisen tuen tarjoamiseen. Ohjelma sisältää johdantotilaisuuden ja viisi moduulia, jotka kattavat perinataalisen ja synnytyksen jälkeisen ajanjakson. Jokainen moduuli on mukautettu lapsen kehitysvaiheeseen ja äidin tarpeisiin, painottaen äidin hyvinvointia, äiti-lapsi-suhdetta ja suhteita merkittäviin muihin henkilöihin.

Rekrytointi Rekrytointi tapahtuu ASST Brianzan äitiysneuvoloissa. Ensimmäisen synnytysajanvarauksen yhteydessä kelpoisille raskaana oleville naisille kerrotaan tutkimuksesta ja suostumus otetaan. Naiset, joiden ACE-pistemäärä on ≥3 ja jotka suostuvat osallistumaan, muodostavat kliinisen ACE+ -ryhmän. Vertailu ACE- -ryhmä valitaan ei-riskiraskaista naisista (ACE < 3), ja arvioinnit lisätään standardihoitoon tutkimustulosten mittaamiseksi.

Tutkimusvaiheet Pitkittäistutkimus sisältää perusarvon (T0 = ensimmäinen raskauskolmannes) ja loppupisteen (T8 = 18 kuukautta synnytyksen jälkeen) arvioinnit kuudella väliseurannalla.

F1: Perusarvo T0 – Mielenterveys (MHC-SF) ja sosiodemografiset kyselylomakkeet. F3: T2, kolmas raskauskolmannes – Äidin epigeneettinen tila syljenäytteistä; emotionaalinen tila arvioitu DASS-21:llä.

F4: T3, synnytyksen jälkeen – Vastasyntyneen biomedikaalinen riskiprofiilin arviointi. F5-F7: Seuranta (3, 6–12 ja 18 kuukautta) – Epigeneettinen näytteenotto, kehitysprofiilin arviointi ja videoarviointi äiti-lapsi-vuorovaikutuksesta.

Menettelyjen noudattaminen

Tutkimusprotokollassa kuvatut menettelyt (esim. äiti-vauva-vuorovaikutuksen videonauhoitus) hyödynnetään pediatriassa. Lisäksi pääasianosalla (PI) on laaja kokemus käytetyistä ja sovellutetuista menetelmistä useissa IRCCS "Eugenio Medea" 0–3 -keskuksen tutkimuksissa, joissa on mukana äitejä ja 0–18 kuukauden ikäisiä vauvoja, ja joiden tuloksista on julkaistu useita tieteellisiä julkaisuja. Siten PI:n aiemman kokemuksen perusteella ei odoteta merkittäviä vaikeuksia osallistuvien vanhempien interventiota noudattaessa. Lisäksi tutkimuksen tietyt ominaisuudet voivat edistää äitien sitoutumista, erityisesti:

Protokollassa kuvatut menettelyt (esim. kyselylomakkeiden täyttäminen), jotka liittyvät interventioon, integroidaan alueellisen terveyspalvelun rutiinikäytäntöihin, poistaen tarpeen lisävierailuille.

Ensimmäisen synnytysajanvarauksen (T0) jälkeen äidit saavat kotiin tehtäviä vierailuja, mikä vähentämällä tarpeen matkustaa poliklinikoille todennäköisesti helpottaa suurempaa sitoutumista tutkimukseen.

Äiti-vauva-vuorovaikutuksen videonauhoitus kolmen kuukauden iässä (T4) tapahtuu 0–3 -keskuksessa, mikä edellyttää äidin (ja hänen vauvansa) matkustamista kotoa IRCCS Medeaan. Ottaen huomioon ASST-Brianzan kiinnostuksen alueen ja IRCCS Medean sijainnin, arvioidaan, että osallistuvan äidin suurin mahdollinen matka ei ylitä 25 kilometriä. Videonauhoitukseen tarvittava aika on noin 30 minuuttia, mukaan lukien tervetulovaihe, vauvan sopeutuminen ja anturipaitojen pukemiseen tarvittava aika. Sitoutumisen edistämiseksi äitejä kannustetaan saamaan mukaan sukulainen.

Yleensä äidit tervetulevat osallistumisen videoituihin vuorovaikutuksiin. Tässä yhteydessä äidit ovat erittäin motivoituneita osallistumaan, erityisesti koska he saavat palautetta lapsensa kehityksestä ja vuorovaikutusmalleista. Pyydettäessä heille annetaan kopio videosta.

Äidit hyötyvät sekä synnytyslääketieteellisestä että psykososiaalisesta tuesta päteviltä ja koulutetuilta henkilöiltä, mikä yleensä toimii motivoivana tekijänä naisille vanhemmuuteen siirtymisen aikana.

Äidit voivat myös olla motivoituneita mahdollisuudesta saada tietoa lapsensa emotionaalisesta-käyttäytymisen toiminnasta 18 kuukauden ikään asti, mikä voi toimia kannustimena osallistumiselle ja kaikkien tutkimusvaiheiden suorittamiselle.

Kaikki nämä menettelyt edistävät tutkimukseen osallistuvien sitoutumista. On välttämätöntä, että äidit (ja isät) ymmärtävät kaikki heille esitetyt pyynnöt ja että heillä on mahdollisuus esittää mahdolliset kysymyksensä.

Väestön hyöty/riski-suhteen arviointi

Projekti tarjoaa optimaalisen tasapainon riskien ja hyötyjen välillä.

Mahdolliset riskitekijät:

Uutuus: Projekti on luonnehdittu innovatiiviseksi; kuitenkin olemassa oleva kirjallisuus, mukana olevien tutkijoiden kokemus ja innovatiivisempien menettelyjen alustava arviointi (esim. anturipaitojen käyttö biosignaalien keräämiseen, mikä yhdistettynä käyttäytymisanalyysiin voi toimia varhaisen äiti-vauva-vuorovaikutuksen laadun arvioinnin proxy-mittarina) viittaavat siihen, että osallistuminen tutkimukseen ei aiheuta ei-toivottuja vaikutuksia tai riskejä osallistujille (lapsille, naisille).

Kokeellisten menettelyjen sietokyky: Tutkimus sisältää menettelyjä, joita on jo käytetty pediatriassa, ja monia niistä on käytetty aiemmissa 0–3 -keskuksen tutkimuksissa. Lisäksi kaikki menettelyt (eli syljen keräys, äiti-vauva-vuorovaikutuksen videonauhoitus) keskeytetään välittömästi, jos vauva osoittaa ärtyneisyyttä, itkemistä tai epämukavuutta, tai jos vanhempi ilmaisee haluttomuutensa jatkaa riippumatta syistä.

Mahdolliset hyödyt:

Mahdollisuus seurata/tukea naisten mielenterveyden tilaa vanhemmuuteen siirtymisen aikana ja lapsen psykososiaalista kehitystä.

Todisteiden hankkiminen bio-käyttäytymismekanismeista, jotka ovat taustalla mahdollisella suojavaikutuksella, jonka varhainen vanhemmuuden tukiohjelma voisi olla ensisijaisilla ja toissijaisilla lopputuloksilla.

Käytetty monitekijäinen lähestymistapa (ottaen huomioon äidin historiassa olevat haitalliset kokemukset, epäsuotuisat psykososiaaliset olosuhteet, ennen-, ympäri- ja synnytyksen jälkeiset komplikaatiot sekä lapsen neurokehityksen vaikeudet) parantaa ymmärrystä biologisista ja käyttäytymisprosesseista, jotka liittyvät sukupolvienväliseen siirtymiseen ja lapsen heikentyneeseen emotionaalisen säätelyn kapasiteettiin.

Tutkimus edistää synergiaa tutkimuskeskuksen (IRCCS) ja alueellisen terveyspalvelun (ASST Brianza) tarjoamien alueellisten palveluiden välillä, mahdollistaen parhaiden käytäntöjen kehittämisen seulontaan, arviointiin ja varhaiseen interventioon riskissä olevissa perheissä.