Dospívání v multifaktoriálních rizikových podmínkách (CORE)

Perinatální období – definované jako časový úsek od početí do prvních dvou let života – je charakterizováno výraznými fyziologickými a emocionálními změnami u matky, spojenými s těhotenstvím, porodem a novorozeneckou péčí. Ačkoli je těhotenství většinou rodičů vnímáno pozitivně, různé stresory mohou významně ovlivnit duševní pohodu matky (a také páru) a zdraví plodu a dítěte (Stein et al., 2014). Mateřský stres může vyvolat fyziologické účinky, jako jsou cévní poruchy (např. hypertenze a preeklampsie), nebo ovlivnit duševní zdraví, což vede k stavům jako deprese a úzkost (Vismara, 2017). Nedávná studie uvádí 41,45% prevalenci depresivních příznaků a 9,85% prevalenci deprese během prvního trimestru (Mazza et al., 2023). Poporodní deprese se odhaduje na 10–20 % případů, s významnou kontinuitou od prenatální k postnatální depresi (Mughal et al., 2022). Četné stresory, včetně předchozí anamnézy nepříznivých zkušeností a/nebo traumatu (tj. Adverse Childhood Experiences, ACEs), a výskyt mateřských psychických poruch během perinatálního období často koexistují s emocionální dysregulací. Prostřednictvím mezigeneračních přenosových mechanismů to může narušit schopnost dítěte regulovat emoce, přičemž účinky mohou přetrvávat až do dospívání (Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014).

Mezigenerační přenos zahrnuje jak biologické mechanismy (např. endokrinní, neurofyziologické, epigenetické procesy), tak sociálně-relační mechanismy (např. rodičovský styl a kvalita raných vztahů). Například citlivá, vzájemná interakce dospělý–dítě je zásadní pro podporu sociálně-emočního a kognitivního vývoje dítěte (Rocha et al., 2020). Schopnost dítěte regulovat emoce slouží jako důležitý prediktor pozdějších dysfunkčních chování a emočních nebo behaviorálních problémů v raném dětství (Ursache et al., 2013).

Porozumění prediktorům perinatálních psychologických výzev je klíčové pro implementaci programů snižování rizik. Rizikové faktory, jako je nepříznivá osobní anamnéza (ACE), nepříznivé podmínky, pre-, peri- a postnatální komplikace a neurovývojové obtíže dítěte, mohou negativně ovlivnit kognitivní a emocionálně-behaviorální fungování dítěte (Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021), duševní pohodu matky (Foti et al., 2023), epigenetické modifikace u matky i dítěte (Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016) a dyadickou synchronii (Tronick, 1998). Naopak, rizikové faktory nevylučují pozitivní adaptaci (Mausbach et al., 2011) a mohou koexistovat s ochrannými faktory, které zlepšují duševní pohodu matky a vývoj dítěte (Pisoni et al., 2014).

Proto jsou rané rodičovské podpůrné intervence zásadní jako ochranné faktory, zejména v kontextech, kde koexistuje více rizikových faktorů (Britto et al., 2017). Důkazy naznačují, že překážky při zavádění podpůrných intervencí často pramení z nedostatečné včasné identifikace žen ohrožených psychickou zátěží během těhotenství a po porodu (Austin, 2003). Tyto stavy jsou často nezjištěné a neléčené, nebo podpora začíná až tehdy, když se distres ženy výrazně prohloubil. V důsledku toho by prenatální screeningy měly vyhodnocovat potenciální rizikové faktory, aby identifikovaly ženy, které by mohly těžit z psychologických a rodičovských podpůrných intervencí již od prvních měsíců těhotenství (Cortizo, 2020). Takové multidisciplinární intervence mají za cíl zmírnit nebo zastavit mezigenerační přenos duševních zdravotních problémů, a tím snížit dopad na emocionální, behaviorální a kognitivní vývoj dítěte (Weinstein, 2016).

Cíle

Primární cíl: Zjistit, zda v 18 měsících věku dítěte (korigováno na předčasnost) program rodičovské podpory formou návštěv v domácnosti (HV) pro ženy s perinatálním rizikem ovlivňuje:

Cíl 1.1: emocionálně-behaviorální profil dítěte, hodnocený pomocí Child Behavioral Check-List 1.5/5 (Achenbach & Rescorla, 1991); Cíl 1.2: duševní pohodu matky, hodnocenou pomocí Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF; Keyes et al., 2005).

Sekundární cíl: Při zohlednění kumulativního dopadu perinatálních rizikových faktorů určit, zda program HV usnadňuje:

Cíl 2.1: zlepšení duševní pohody matky ve skupině ACE+ od T0 (hodnocení před intervencí: první trimestr) do T8 (hodnocení po intervenci: 18 měsíců po porodu); Cíl 2.2: synchronii matka–dítě ve 3 měsících po porodu s ohledem na relační fungování (chování matky a dítěte) a kardiorespirační aktivitu (variabilita srdeční frekvence, HRV; respirační sinusová arytmie, RSA); Cíl 2.3: rozvoj kompetencí dítěte napříč klíčovými oblastmi (motorické, adaptivní chování, sociálně-emoční, kognitivní a komunikační dovednosti) ve 3 a 18 měsících.

Studijní design Studie využívá multicentrický, intervenční, prospektivní design s longitudinálním sběrem dat, implementovaný v rámci služby ASST Brianza, jejímž cílem je identifikovat "rizikové" těhotné ženy na základě skóre dotazníku ACE (Adverse Childhood Experiences; Felitti, 2013). Služba s názvem "WECAREGENERATION-1000days" (Resolution.0000808.21-09-2023) zahrnuje návštěvy v domácnosti prováděné vyškolenými odborníky (porodními asistentkami), kde je psychosociální intervence poskytována od raného těhotenství až do prvních 18 měsíců dítěte.

Intervence: Program návštěv v domácnosti a psychosociální podpory Region Lombardie identifikoval HV jako účinnou strategii pro podporu fyzického a duševního zdraví matky a novorozence, přičemž využívá příručku "Positive Thinking", vypracovanou Světovou zdravotnickou organizací (WHO, 2015), pro zvládání perinatální deprese a poskytování strukturované psychosociální podpory. Program zahrnuje úvodní sezení a pět modulů pokrývajících perinatální a poporodní období. Každý modul je přizpůsoben vývojovému stádiu dítěte a potřebám matky, s důrazem na duševní pohodu matky, vztah matka–dítě a vztahy s významnými dalšími osobami.

Nábor Nábor proběhne v mateřských zdravotních centrech ASST Brianza. Během první porodnické registrace budou způsobilé těhotné ženy informovány o studii a bude získán souhlas. Ženy se skóre ACE ≥3, které souhlasí s účastí, vytvoří klinickou skupinu ACE+. Kontrolní skupina ACE- bude vybrána z těhotných žen bez rizika (ACE < 3), přičemž hodnocení budou přidána ke standardní péči za účelem měření výsledků studie.

Studijní fáze Longitudinalní studie zahrnuje vstupní hodnocení (T0 = první trimestr) a závěrečné hodnocení (T8 = 18 měsíců po porodu), se šesti mezilehlými kontrolami.

F1: Vstupní T0 – Dotazníky duševního zdraví (MHC-SF) a sociodemografické údaje. F3: T2, třetí trimestr – Epigenetický stav matky ze vzorků slin; emocionální stav hodnocen pomocí DASS-21.

F4: T3, poporodní – Hodnocení biomedicínského rizikového profilu novorozence. F5–F7: Kontrola (3, 6–12 a 18 měsíců) – Epigenetické odběry, hodnocení vývojového profilu a video hodnocení interakce matka–dítě.

Dodržování postupů

Postupy popsané ve studijním protokolu (např. videozáznam interakcí matka–kojence) jsou využívány v pediatrické oblasti. Dále má hlavní řešitel (PI) rozsáhlé zkušenosti s používanými metodologiemi a jejich aplikací v různých studiích provedených v Centru 0–3 IRCCS "Eugenio Medea", zahrnujících matky a kojence ve věku mezi 0 a 18 měsíci, jejichž výsledky byly předmětem několika vědeckých publikací. Proto na základě předchozích zkušeností PI se neočekávají významné obtíže týkající se dodržování intervence u rodičů účastnících se této studie. Navíc některé charakteristiky studie mohou podporovat dodržování u matek, konkrétně:

Postupy popsané v protokolu (např. vyplňování dotazníků) související s intervencí budou integrovány do rutinních postupů regionální zdravotní služby, čímž odpadne potřeba dalších návštěv.

Po první porodnické registraci (T0) budou matky dostávat návštěvy v domácnosti, což je praxe, která minimalizací nutnosti cestovat do ambulantních služeb pravděpodobně usnadní větší dodržování studie.

Videozáznam interakce matka–kojence ve třech měsících věku (T4) proběhne v Centru 0–3, což bude vyžadovat cestu matky (a jejího kojence) z domova do IRCCS Medea. S ohledem na zájmovou oblast ASST-Brianza a umístění IRCCS Medea se odhaduje, že maximální vzdálenost, kterou bude muset účastnící se matka urazit, nepřesáhne 25 kilometrů. Závazek potřebný pro videozáznam je přibližně 30 minut, zahrnující uvítací fázi, adaptaci kojence a čas potřebný k nasazení triček vybavených senzory. Pro podporu dodržování jsou matky povzbuzovány, aby byly doprovázeny příbuzným.

Matky obvykle vítají účast na videozáznamech interakcí. V tomto kontextu jsou matky vysoce motivovány zapojit se, zejména proto, že dostávají zpětnou vazbu o vývoji svého dítěte a vzorcích interakce. Pokud o to požádají, obdrží kopii videa.

Matky budou mít prospěch jak z porodnické, tak z psychosociální podpory kvalifikovaného a vyškoleného personálu, což obecně slouží jako motivační faktor pro ženy během přechodu k rodičovství.

Matky mohou být také motivovány možností získat poznatky o emocionálně-behaviorálním fungování svého dítěte až do 18 měsíců věku, což může sloužit jako pobídka k účasti a dokončení všech fází studie.

Všechny tyto postupy přispívají k podpoře dodržování u účastníků studie. Je nezbytné, aby matky (a otcové) rozuměly všem požadavkům, které jsou na ně kladeny, a měly příležitost klást jakékoli dotazy.

Posouzení poměru prospěchu/rizika pro populaci

Projekt představuje optimální rovnováhu mezi riziky a přínosy.

Potenciální rizikové faktory:

Novost: Projekt je charakterizován jako inovativní; nicméně stávající literatura, zkušenosti zapojených výzkumníků a předběžné hodnocení inovativnějších postupů (např. použití triček vybavených senzory pro sběr biosignálů, které v kombinaci s behaviorálními analýzami mohou sloužit jako proxy pro hodnocení kvality raných interakcí matka–kojence) naznačují, že účast ve studii nepředstavuje žádné nežádoucí účinky nebo rizika pro účastníky (děti, ženy).

Tolerance k experimentálním postupům: Studie zahrnuje postupy, které již byly použity v pediatrii, mnohé z nich byly použity v předchozích studiích provedených v Centru 0–3. Navíc všechny postupy (tj. odběr slin, videozáznam interakce matka–kojence) budou okamžitě zastaveny, pokud kojec projeví známky podráždění, pláče nebo nepohodlí, nebo pokud rodič vyjádří neochotu pokračovat, bez ohledu na uvedené důvody.

Potenciální přínosy:

Možnost monitorování/podpory duševního zdraví žen během přechodu k rodičovství a psychosociálního vývoje dítěte.

Získání důkazů o bio-behaviorálních mechanismech, které jsou základem potenciálního ochranného účinku, který by mohl mít program rané rodičovské podpory na primární a sekundární výsledky.

Multifaktoriální přístup (zohledňující nepříznivé zkušenosti v anamnéze matky, nepříznivé psychosociální podmínky, pre-, peri- a postnatální komplikace a neurovývojové obtíže dítěte) prohloubí porozumění biologickým a behaviorálním procesům zapojeným do mezigeneračního přenosu a spojeným se sníženou schopností emocionální regulace u dětí.

Studie usnadní synergii mezi výzkumným centrem (IRCCS) a územními službami poskytovanými regionální zdravotní službou (ASST Brianza), s potenciálem vyvinout osvědčené postupy pro screening, hodnocení a včasnou intervenci u rodin považovaných za rizikové.