Взросление в условиях многофакторного риска (CORE)

Перинатальный период, определяемый как промежуток от зачатия до первых двух лет жизни, характеризуется значительными физиологическими и эмоциональными изменениями у матери, связанными с беременностью, родами и уходом за новорожденным. Хотя беременность часто переживается большинством родителей положительно, различные стрессоры могут существенно повлиять на благополучие матери (и пары), а также на здоровье плода и ребенка (Stein et al., 2014). Материнский стресс может вызывать физиологические эффекты, такие как сосудистые нарушения (например, гипертензия и преэклампсия), или влиять на психическое здоровье, приводя к таким состояниям, как депрессия и тревога (Vismara, 2017). Недавнее исследование сообщает о распространенности депрессивных симптомов в 41,45% и депрессии в 9,85% в течение первого триместра (Mazza et al., 2023). Послеродовая депрессия, по оценкам, возникает в 10-20% случаев, с значительной преемственностью от пренатальной к постнатальной депрессии (Mughal et al., 2022). Многочисленные стрессоры, включая предшествующий опыт неблагоприятных переживаний и/или травм (т.е. Неблагоприятный детский опыт, ACE), и возникновение материнских психологических расстройств в перинатальный период часто сосуществуют с эмоциональной дисрегуляцией. Через механизмы межпоколенческой передачи это может ухудшить способность ребенка регулировать эмоции, с эффектами, распространяющимися на подростковый возраст (Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014).

Межпоколенческая передача включает как биологические механизмы (например, эндокринные, нейрофизиологические, эпигенетические процессы), так и социально-реляционные механизмы (например, стиль воспитания и качество ранних отношений). Например, чувствительное, взаимное взаимодействие взрослого и ребенка необходимо для развития социально-эмоционального и когнитивного развития ребенка (Rocha et al., 2020). Способность ребенка регулировать эмоции служит важным предиктором последующего дисфункционального поведения и эмоциональных или поведенческих проблем в раннем детстве (Ursache et al., 2013).

Понимание предикторов перинатальных психологических проблем имеет решающее значение для реализации программ снижения риска. Факторы риска, такие как неблагоприятный личный анамнез (ACE), неблагоприятные условия, пре-, пери- и постнатальные осложнения, а также нейроразвивающие трудности ребенка, могут негативно влиять на когнитивное и эмоционально-поведенческое функционирование ребенка (Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021), благополучие матери (Foti et al., 2023), эпигенетические модификации как у матери, так и у ребенка (Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016) и диадическую синхронность (Tronick, 1998). Напротив, факторы риска не исключают позитивной адаптации (Mausbach et al., 2011) и могут сосуществовать с защитными факторами, которые улучшают благополучие матери и развитие ребенка (Pisoni et al., 2014).

Таким образом, ранние родительские поддерживающие вмешательства являются основополагающими в качестве защитных факторов, особенно в контекстах, где сосуществуют множественные факторы риска (Britto et al., 2017). Данные свидетельствуют, что препятствия для реализации поддерживающих вмешательств часто возникают из-за недостаточной ранней идентификации женщин с риском психологического дистресса во время беременности и послеродового периода (Austin, 2003). Часто эти состояния остаются невыявленными и нелеченными, или поддержка начинается только тогда, когда дистресс женщины значительно прогрессировал. Следовательно, пренатальные скрининги должны оценивать потенциальные факторы риска для выявления женщин, которые могут получить пользу от психологических и родительских поддерживающих вмешательств, начиная с первых месяцев беременности (Cortizo, 2020). Такие мультидисциплинарные вмешательства направлены на смягчение или остановку межпоколенческой передачи проблем психического здоровья, тем самым снижая влияние на эмоциональное, поведенческое и когнитивное развитие ребенка (Weinstein, 2016).

Цели

Основная цель: Исследовать, в возрасте 18 месяцев ребенка (скорректированном для недоношенности), влияет ли программа родительской поддержки на дому (HV) для женщин с перинатальным риском на:

Цель 1.1: эмоционально-поведенческий профиль ребенка, оцененный с помощью Child Behavioral Check-List 1.5/5 (Achenbach & Rescorla, 1991); Цель 1.2: психическое благополучие матери, оцененное с использованием Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF; Keyes et al., 2005).

Вторичная цель: Оценивая кумулятивное влияние перинатальных факторов риска, определить, способствует ли программа HV:

Цель 2.1: улучшению психического благополучия матери в группе ACE+ от T0 (оценка до вмешательства: первый триместр) до T8 (оценка после вмешательства: 18 месяцев после родов); Цель 2.2: синхронности матери и ребенка в 3 месяца после родов в отношении реляционного функционирования (поведение матери и ребенка) и кардио-респираторной активности (вариабельность сердечного ритма, HRV; респираторная синусовая аритмия, RSA); Цель 2.3: развитию компетенций ребенка в ключевых областях (моторные, адаптивные поведения, социально-эмоциональные, когнитивные и коммуникативные навыки) в 3 и 18 месяцев.

Дизайн исследования Исследование использует многоцентровой, интервенционный, проспективный дизайн с лонгитюдным сбором данных, реализованный в рамках службы ASST Brianza, направленной на идентификацию «групп риска» беременных женщин на основе баллов опросника ACE (Неблагоприятный детский опыт; Felitti, 2013). Служба, озаглавленная «WECAREGENERATION-1000days» (Resolution.0000808.21-09-2023), включает домашние визиты, проводимые обученными профессионалами (акушерками), где психосоциальное вмешательство предоставляется с ранней беременности до первых 18 месяцев ребенка.

Вмешательство: Программа домашних визитов и психосоциальной поддержки Регион Ломбардия определил HV как эффективную стратегию для продвижения физического и психического здоровья матери и новорожденного, используя руководство «Позитивное мышление», разработанное Всемирной организацией здравоохранения (WHO, 2015), для управления перинатальной депрессией и предоставления структурированной психосоциальной поддержки. Программа включает вводную сессию и пять модулей, охватывающих перинатальный и послеродовой периоды. Каждый модуль адаптирован к стадии развития ребенка и потребностям матери, подчеркивая благополучие матери, отношения матери и ребенка и отношения со значимыми другими.

Набор Набор будет происходить в центрах материнского здоровья ASST Brianza. Во время первой акушерской записи, подходящим беременным женщинам будет предоставлена информация об исследовании, и будет получено согласие. Женщины с баллом ACE ≥3, согласившиеся участвовать, составят клиническую группу ACE+. Контрольная группа ACE- будет выбрана из беременных женщин без риска (ACE < 3), с добавлением оценок к стандартному уходу для измерения результатов исследования.

Фазы исследования Лонгитюдное исследование включает базовую (T0 = первый триместр) и конечную (T8 = 18 месяцев после родов) оценки, с шестью промежуточными контрольными точками.

F1: Базовый T0 - Психическое здоровье (MHC-SF) и социодемографические опросники. F3: T2, третий триместр - Эпигенетический статус матери из образцов слюны; эмоциональный статус оценен с помощью DASS-21.

F4: T3, послеродовой - Оценка биомедицинского профиля риска для новорожденного. F5-F7: Контрольные точки (3, 6-12 и 18 месяцев) - Эпигенетический отбор образцов, оценка профиля развития и видеооценка взаимодействия матери и ребенка.

Соблюдение процедур

Процедуры, изложенные в протоколе исследования (например, видеозапись взаимодействий матери и младенца), используются в педиатрической области. Кроме того, главный исследователь (PI) обладает обширным опытом с методологиями, использованными и примененными в различных исследованиях, проведенных в Центре 0-3 IRCCS «Eugenio Medea», с участием матерей и младенцев в возрасте от 0 до 18 месяцев, результаты которых были предметом нескольких научных публикаций. Поэтому, основываясь на предыдущем опыте PI, не ожидается значительных трудностей в отношении соблюдения вмешательства родителями, участвующими в этом исследовании. Более того, определенные характеристики исследования могут способствовать соблюдению среди матерей, в частности:

Процедуры, изложенные в протоколе (например, заполнение опросников), связанные с вмешательством, будут интегрированы в рутинные практики региональной службы здравоохранения, устраняя необходимость в дополнительных визитах.

После первоначальной акушерской записи (T0) матери будут получать домашние визиты, практика, которая, минимизируя необходимость поездок в амбулаторные службы, вероятно, облегчит большее соблюдение исследования.

Видеозапись взаимодействия матери и младенца в три месяца (T4) будет происходить в Центре 0-3, что потребует поездки для матери (и ее младенца) из дома в IRCCS Medea. Учитывая географическую зону интереса ASST-Brianza и расположение IRCCS Medea, оценивается, что максимальное расстояние, которое может потребоваться проехать участвующей матери, не превысит 25 километров. Время, требуемое для видеозаписи, составляет примерно 30 минут, учитывая фазу приветствия, адаптацию младенца и время, необходимое для надевания рубашек с датчиками. Для содействия соблюдению матерям рекомендуется приходить с родственником.

Обычно матери приветствуют участие в видеозаписанных взаимодействиях. В этом контексте матери высоко мотивированы к участию, особенно потому, что они получают обратную связь о развитии своего ребенка и моделях взаимодействия. При запросе им предоставляется копия видео.

Матери будут получать как акушерскую, так и психосоциальную поддержку от квалифицированного и обученного персонала, что обычно служит мотивирующим фактором для женщин во время перехода к родительству.

Матери также могут быть мотивированы возможностью получить представление об эмоционально-поведенческом функционировании своего ребенка до 18 месяцев, что может служить стимулом для участия и завершения всех фаз исследования.

Все эти процедуры способствуют содействию соблюдению среди участников исследования. Необходимо, чтобы матери (и отцы) понимали все требования, предъявляемые к ним, и имели возможность задать любые вопросы, которые у них могут возникнуть.

Оценка соотношения польза/риск для населения

Проект представляет оптимальный баланс между рисками и пользой.

Потенциальные факторы риска:

Новизна: Проект характеризуется как инновационный; однако существующая литература, опыт вовлеченных исследователей и предварительная оценка более инновационных процедур (например, использование рубашек с датчиками для сбора био-сигналов, которые в сочетании с поведенческими анализами могут служить прокси для оценки качества ранних взаимодействий матери и младенца) предполагают, что участие в исследовании не представляет нежелательных эффектов или рисков для участников (детей, женщин).

Толерантность к экспериментальным процедурам: Исследование включает процедуры, которые уже использовались в педиатрии, многие из которых применялись в предыдущих исследованиях, проведенных в Центре 0-3. Более того, все процедуры (т.е., сбор слюны, видеозапись взаимодействия матери и младенца) будут немедленно прекращены, если младенец проявляет признаки раздражения, плача или дискомфорта, или если родитель выражает нежелание продолжать, независимо от предоставленных причин.

Потенциальные преимущества:

Возможность мониторинга/поддержки состояния психического здоровья женщин во время перехода к родительству и психосоциального развития ребенка.

Приобретение доказательств относительно био-поведенческих механизмов, лежащих в основе потенциального защитного эффекта, который программа ранней родительской поддержки может иметь на первичные и вторичные исходы.

Мультифакторный подход, принятый (учитывая неблагоприятный опыт в истории матери, неблагоприятные психосоциальные условия, пре-, пери- и постнатальные осложнения и нейроразвивающие трудности ребенка), улучшит понимание биологических и поведенческих процессов, вовлеченных в межпоколенческую передачу и связанных со сниженной способностью к эмоциональной регуляции у детей.

Исследование облегчит синергию между исследовательским центром (IRCCS) и территориальными службами, предоставляемыми региональной службой здравоохранения (ASST Brianza), с потенциалом для разработки лучших практик для скрининга, оценки и раннего вмешательства в семьях, считающихся подверженными риску.