多因子リスク条件下での成長 (CORE)

周産期―受胎から生後2年間までの期間と定義される―は、妊娠、出産、新生児ケアに関連して、母親において著しい生理的・情緒的変化が特徴づけられる。 ほとんどの親にとって妊娠はしばしば肯定的に経験されるが、様々なストレッサーは、母親のウェルビーイング（およびカップルのウェルビーイング）、ならびに胎児および児の健康にかなりの影響を及ぼしうる（Stein et al., 2014）。 母親のストレスは、血管障害（例：高血圧、子癇前症）などの生理的影響を引き起こす、あるいは精神衛生に影響し、抑うつや不安などの状態を引き起こしうる（Vismara, 2017）。 最近の研究では、妊娠初期に抑うつ症状の有病率が41.45%、抑うつの有病率が9.85%であると報告されている（Mazza et al., 2023）。 産後抑うつは症例の10-20%で発生すると推定され、出生前から出生後への抑うつの有意な連続性が認められる（Mughal et al., 2022）。 多くのストレッサー、すなわち過去の逆境体験および／またはトラウマの既往（例：逆境的小児期体験、ACEs）、ならびに周産期における母親の心理的障害の発生は、しばしば情緒調節不全と併存する。 世代間伝達メカニズムを通じて、これは児の情緒調節能力を損ない、その影響が青年期にまで及ぶ可能性がある（Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014）。

世代間伝達には、生物学的メカニズム（例：内分泌、神経生理学的、エピジェネティックな過程）と社会関係的メカニズム（例：養育スタイル、初期の関係の質）の両方が関与する。 例えば、敏感で相互的な大人と子どもの相互作用は、児の社会情緒的および認知的発達を育むために不可欠である（Rocha et al., 2020）。 児の情緒調節能力は、後の機能不全的行動および幼児期の情緒的または行動的問題の重要な予測因子として機能する（Ursache et al., 2013）。

周産期の心理的課題の予測因子を理解することは、リスク低減プログラムを実施するために極めて重要である。 逆境的な個人歴（ACE）、不利な状況、出生前、周産期、出生後の合併症、および児の神経発達的課題などのリスク因子は、児の認知的および情緒行動的機能（Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021）、母親のウェルビーイング（Foti et al., 2023）、母親と児の双方におけるエピジェネティックな変化（Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016）、および二者間同期性（Tronick, 1998）に否定的な影響を及ぼしうる。 逆に、リスク因子は肯定的適応を妨げるものではなく（Mausbach et al., 2011）、母親のウェルビーイングと児の発達を高める保護因子と共存しうる（Pisoni et al., 2014）。

したがって、早期の親支援介入は、特に複数のリスク因子が併存する状況において、保護因子として基本的である（Britto et al., 2017）。 エビデンスは、支援介入の実施に対する障壁が、しばしば妊娠中および産後の心理的苦痛のリスクがある女性の不十分な早期同定に起因することを示唆している（Austin, 2003）。 しばしば、これらの状態は検出されず未治療のままであるか、あるいは女性の苦痛が著しく進行してから初めて支援が開始される。 したがって、出生前スクリーニングは潜在的なリスク因子を評価し、妊娠初期から心理的および養育支援介入の恩恵を受けうる女性を同定すべきである（Cortizo, 2020）。 このような多分野介入は、精神衛生問題の世代間伝達を軽減または阻止し、それにより児の情緒的、行動的、認知的発達への影響を低減することを目的とする（Weinstein, 2016）。

目的

主要目的：児齢18か月（早産を補正）において、周産期リスクのある女性に対するホームビジティング（HV）親支援プログラムが以下に影響を与えるかどうかを調査すること：

目的1.1：児の情緒行動プロファイル（Child Behavioral Check-List 1.5/5（Achenbach & Rescorla, 1991）で評価）；目的1.2：母親の精神的ウェルビーイング（Mental Health Continuum-Short Form（MHC-SF; Keyes et al., 2005）で評価）。

副次目的：周産期リスク因子の累積的影響を評価し、HVプログラムが以下を促進するかどうかを判断すること：

目的2.1：ACE+群における母親の精神的ウェルビーイングのT0（介入前評価：妊娠初期）からT8（介入後評価：産後18か月）までの改善；目的2.2：産後3か月における関係的機能（母親と児の行動）および心肺活動（心拍変動、HRV；呼吸性洞不整脈、RSA）に関する母子同期性；目的2.3：3か月および18か月における主要領域（運動、適応行動、社会情緒、認知、コミュニケーション技能）にわたる児の能力の発達。

研究デザイン 本研究は、多施設共同、介入的、前向きデザインを採用し、ACE質問票スコア（逆境的小児期体験；Felitti, 2013）に基づいて「リスク」妊婦を同定することを目的としたASSTブリアンツァサービス内で実施される縦断的データ収集を伴う。 「WECAREGENERATION-1000days」（決議.0000808.21-09-2023）と題されたこのサービスは、 訓練を受けた専門家（助産師）による家庭訪問を含み、妊娠初期から児の生後18か月まで心理社会的介入が提供される。

介入：ホームビジティングおよび心理社会的支援プログラム ロンバルディア州は、HVを母親と新生児の身体的および精神的健康を促進する効果的な戦略として特定し、周産期抑うつの管理と構造化された心理社会的支援を提供するために世界保健機関（WHO, 2015）によって開発された「ポジティブ・シンキング」ガイドを使用している。 このプログラムは、導入セッションと周産期および産後期間をカバーする5つのモジュールを含む。 各モジュールは児の発達段階と母親のニーズに合わせて調整され、母親のウェルビーイング、母子関係、および重要な他者との関係を強調する。

募集 募集はASSTブリアンツァの母子保健センターで行われる。 最初の産科予約時に、適格な妊婦は研究について説明を受け、同意が得られる。 ACEスコア≥3で参加に同意する女性は臨床ACE+群を形成する。 対照ACE-群は非リスク妊婦（ACE < 3）から選択され、研究アウトカムを測定するために標準ケアに評価が追加される。

研究段階 縦断研究は、ベースライン（T0 = 妊娠初期）およびエンドポイント（T8 = 産後18か月）評価と、6つの中間フォローアップを含む。

F1：ベースライン T0-精神的健康（MHC-SF）および社会人口統計学的質問票。 F3：T2、妊娠後期-唾液サンプルからの母親のエピジェネティック状態；DASS-21で評価された情緒状態。

F4：T3、出生後-新生児の生物医学的リスクプロファイル評価。 F5-F7：フォローアップ（3、6-12、および18か月）-エピジェネティックサンプリング、発達プロファイル評価、および母子相互作用のビデオ評価。

手順への遵守

研究プロトコルに概説された手順（例：母子相互作用のビデオ記録）は、小児科分野で利用されている。 さらに、主任研究者（PI）は、IRCCS「Eugenio Medea」の0-3センターで実施された、0〜18か月の母親と乳児を含む様々な研究で使用され適用された方法論に関して豊富な経験を有しており、その結果はいくつかの科学出版物の主題となっている。 したがって、PIの以前の経験に基づき、本研究に参加する親による介入への遵守に関して重大な困難は予想されない。 さらに、研究の特定の特徴は、特に母親の遵守を促進しうる：

介入に関連するプロトコルに概説された手順（例：質問票記入）は、地域保健サービスの日常業務に統合され、追加の訪問の必要性を排除する。

最初の産科予約（T0）の後、母親は家庭訪問を受け、外来サービスへの移動の必要性を最小限に抑えることで、研究へのより大きな遵守を促進する可能性が高い。

生後3か月（T4）における母子相互作用のビデオ記録は0-3センターで行われ、母親（およびその乳児）が自宅からIRCCSメデアまで移動する必要がある。 ASST-ブリアンツァの対象地理的領域とIRCCSメデアの所在地を考慮すると、参加する母親が移動する必要がある最大距離は25キロメートルを超えないと推定される。 ビデオ記録に必要な負担は、歓迎段階、乳児の適応、およびセンサー付きシャツを着用する時間を含めて約30分である。 遵守を促進するために、母親は親族に同伴することを奨励される。

通常、母親はビデオ記録された相互作用への参加を歓迎する。 この文脈では、母親は特に児の発達と相互作用パターンに関するフィードバックを受け取るため、関与する強い動機を持っている。 要求があれば、ビデオのコピーが提供される。

母親は、資格を持ち訓練を受けた人員からの産科的および心理社会的支援の両方の恩恵を受け、これは一般的に親への移行期の女性にとって動機付け要因として機能する。

母親はまた、児の18か月までの情緒行動的機能に関する洞察を得る機会に動機づけられ、これは参加とすべての研究段階の完了のインセンティブとなりうる。

これらすべての手順は、研究参加者の遵守を促進するのに適している。 母親（および父親）が彼らに求められるすべての要求を理解し、彼らが持つかもしれない質問をする機会を持つことが不可欠である。

対象集団に対する利益／リスク比の評価

このプロジェクトは、リスクと利益の最適なバランスを提示する。

潜在的なリスク因子：

新規性：このプロジェクトは革新的であると特徴づけられる；しかし、既存の文献、関与する研究者の経験、およびより革新的な手順の予備的評価（例：バイオ信号取得のためのセンサー付きシャツの使用、これは行動分析と組み合わせて早期母子相互作用の質を評価する代理指標として機能しうる）は、研究への参加が参加者（児、女性）に望ましくない影響やリスクをもたらさないことを示唆している。

実験的手順への耐容性：この研究は、小児科ですでに利用されている手順を含み、その多くは0-3センターで実施された以前の研究で使用されている。 さらに、すべての手順（すなわち、唾液採取、母子相互作用のビデオ記録）は、乳児が刺激、泣き、不快感の徴候を示す場合、あるいは親が提供された理由に関わらず継続する意思がないことを表明した場合、直ちに中止される。

潜在的利益：

親への移行期における女性の精神的健康状態および児の心理社会的発達をモニタリング／支援する可能性。

早期養育支援プログラムが主要および副次アウトカムに持ちうる潜在的な保護効果の根底にある生物行動的メカニズムに関するエビデンスの獲得。

採用された多因子アプローチ（母親の履歴における逆境体験、不利な心理社会的状況、出生前、周産期、出生後の合併症、および児の神経発達的困難を考慮する）は、世代間伝達に関与し、児の情緒調節能力の低下と関連する生物学的および行動的過程の理解を高める。

この研究は、研究センター（IRCCS）と地域保健サービス（ASSTブリアンツァ）によって提供される地域サービスとの間の相乗効果を促進し、リスクがあるとみなされる家族におけるスクリーニング、評価、および早期介入のためのベストプラクティスを開発する可能性を持つ。