Crescer em Condições de Risco Multifatorial (CORE)

O período perinatal – definido como o intervalo desde a conceção até aos primeiros dois anos de vida – é marcado por alterações fisiológicas e emocionais significativas na mãe, associadas à gravidez, parto e cuidados neonatais. Embora a gravidez seja frequentemente vivida de forma positiva pela maioria dos pais, vários fatores de stresse podem ter um impacto considerável no bem-estar materno (e do casal), bem como na saúde fetal e infantil (Stein et al., 2014). O stresse materno pode induzir efeitos fisiológicos, como perturbações vasculares (por exemplo, hipertensão e pré-eclâmpsia), ou afetar a saúde mental, levando a condições como depressão e ansiedade (Vismara, 2017). Um estudo recente relata uma prevalência de 41,45% de sintomas depressivos e uma prevalência de 9,85% de depressão durante o primeiro trimestre (Mazza et al., 2023). Estima-se que a depressão pós-parto ocorra em 10-20% dos casos, com uma continuidade significativa da depressão pré-natal para a pós-natal (Mughal et al., 2022). Numerosos fatores de stresse, incluindo um histórico prévio de experiências adversas e/ou traumáticas (isto é, Experiências Adversas na Infância, EAI), e a ocorrência de perturbações psicológicas maternas durante o período perinatal frequentemente coexistem com a desregulação emocional. Através de mecanismos de transmissão intergeracional, isto pode prejudicar a capacidade da criança para regular as emoções, com efeitos que se estendem até à adolescência (Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014).

A transmissão intergeracional envolve tanto mecanismos biológicos (por exemplo, processos endócrinos, neurofisiológicos, epigenéticos) como mecanismos socio-relacionais (por exemplo, estilo parental e qualidade da relação precoce). Por exemplo, uma interação adulto-criança sensível e recíproca é essencial para promover o desenvolvimento socioemocional e cognitivo da criança (Rocha et al., 2020). A capacidade da criança para regular as emoções serve como um importante preditor de comportamentos disfuncionais posteriores e problemas emocionais ou comportamentais na primeira infância (Ursache et al., 2013).

Compreender os preditores dos desafios psicológicos perinatais é crucial para implementar programas de redução de risco. Fatores de risco como histórico pessoal adverso (EAI), condições desfavoráveis, complicações pré-, peri- e pós-natais, e desafios neurodesenvolvimentais da criança podem impactar negativamente o funcionamento cognitivo e emocional-comportamental da criança (Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021), o bem-estar materno (Foti et al., 2023), modificações epigenéticas tanto na mãe como na criança (Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016), e a sincronia diádica (Tronick, 1998). Por outro lado, os fatores de risco não excluem uma adaptação positiva (Mausbach et al., 2011) e podem coexistir com fatores de proteção que melhoram o bem-estar materno e o desenvolvimento infantil (Pisoni et al., 2014).

Assim, as intervenções de apoio parental precoce são fundamentais como fatores de proteção, especialmente em contextos onde coexistem múltiplos fatores de risco (Britto et al., 2017). As evidências sugerem que as barreiras à implementação de intervenções de apoio frequentemente resultam de uma identificação precoce insuficiente de mulheres em risco de sofrimento psicológico durante a gravidez e pós-parto (Austin, 2003). Frequentemente, estas condições não são detetadas e tratadas, ou o apoio só começa quando o sofrimento da mulher já progrediu significativamente. Consequentemente, os rastreios pré-natais devem avaliar potenciais fatores de risco para identificar mulheres que possam beneficiar de intervenções de apoio psicológico e parental a partir dos primeiros meses de gravidez (Cortizo, 2020). Tais intervenções multidisciplinares visam mitigar ou interromper a transmissão intergeracional de problemas de saúde mental, reduzindo assim o impacto no desenvolvimento emocional, comportamental e cognitivo da criança (Weinstein, 2016).

Objetivos

Objetivo Primário: Investigar, aos 18 meses de idade da criança (ajustado para prematuridade), se um programa de apoio parental por visita domiciliária (VD) para mulheres em risco perinatal impacta:

Objetivo 1.1: o perfil emocional-comportamental da criança, avaliado com a Child Behavioral Check-List 1.5/5 (Achenbach & Rescorla, 1991); Objetivo 1.2: o bem-estar mental materno, avaliado utilizando o Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF; Keyes et al., 2005).

Objetivo Secundário: Avaliando o impacto cumulativo dos fatores de risco perinatal, determinar se o programa de VD facilita:

Objetivo 2.1: uma melhoria no bem-estar mental materno no grupo EAI+ de T0 (avaliação pré-intervenção: primeiro trimestre) para T8 (avaliação pós-intervenção: 18 meses pós-parto); Objetivo 2.2: a sincronia mãe-filho aos 3 meses pós-parto relativamente ao funcionamento relacional (comportamento materno e infantil) e atividade cardiorrespiratória (variabilidade da frequência cardíaca, VFC; arritmia sinusal respiratória, ASR); Objetivo 2.3: desenvolvimento das competências da criança em domínios-chave (motores, comportamentos adaptativos, socioemocionais, cognitivos e habilidades de comunicação) aos 3 e 18 meses.

Desenho do Estudo O estudo emprega um desenho multicêntrico, intervencional, prospetivo com recolha longitudinal de dados, implementado dentro de um Serviço da ASST Brianza destinado a identificar grávidas "em risco" com base nos escores do questionário EAI (Experiências Adversas na Infância; Felitti, 2013). O serviço, intitulado "WECAREGENERATION-1000days" (Resolução.0000808.21-09-2023), inclui visitas domiciliárias realizadas por profissionais treinados (enfermeiras parteiras), onde a intervenção psicossocial é prestada desde o início da gravidez até aos primeiros 18 meses da criança.

Intervenção: Programa de Visita Domiciliária e Apoio Psicossocial A Região da Lombardia identificou a VD como uma estratégia eficaz para promover a saúde física e mental materna e neonatal, utilizando o guia "Pensamento Positivo", desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 2015), para gerir a depressão perinatal e fornecer apoio psicossocial estruturado. O programa inclui uma sessão introdutória e cinco módulos que abrangem os períodos perinatal e pós-parto. Cada módulo é adaptado à fase de desenvolvimento da criança e às necessidades maternas, enfatizando o bem-estar materno, a relação mãe-filho e as relações com outras pessoas significativas.

Recrutamento O recrutamento terá lugar nos centros de saúde materna da ASST Brianza. Durante a primeira marcação obstétrica, as grávidas elegíveis serão informadas sobre o estudo, e o consentimento será obtido. Mulheres com um escore EAI ≥3 que concordem em participar formarão o grupo clínico EAI+. Um grupo de controlo EAI- será selecionado a partir de grávidas sem risco (EAI < 3), com avaliações adicionadas aos cuidados padrão para medir os resultados do estudo.

Fases do Estudo O estudo longitudinal inclui avaliações de linha de base (T0 = primeiro trimestre) e de fim (T8 = 18 meses pós-parto), com seis acompanhamentos intermédios.

F1: Linha de base T0-Questionários de saúde mental (MHC-SF) e sociodemográficos. F3: T2, terceiro trimestre-Estado epigenético materno a partir de amostras de saliva; estado emocional avaliado com DASS-21.

F4: T3, pós-natal-Avaliação do perfil de risco biomédico para o recém-nascido. F5-F7: Acompanhamento (3, 6-12 e 18 meses)-Amostragem epigenética, avaliação do perfil de desenvolvimento e avaliação em vídeo da interação mãe-filho.

Aderência aos Procedimentos

Os procedimentos delineados no protocolo do estudo (por exemplo, gravação em vídeo das interações mãe-bebé) são utilizados na área pediátrica. Além disso, o Investigador Principal (IP) possui vasta experiência com as metodologias empregues e aplicadas em vários estudos realizados no Centro 0-3 do IRCCS "Eugenio Medea", envolvendo mães e bebés com idades entre 0 e 18 meses, cujos resultados foram objeto de várias publicações científicas. Portanto, com base na experiência prévia do IP, não são antecipadas dificuldades significativas relativamente à aderência à intervenção pelos pais participantes neste estudo. Além disso, certas características do estudo podem promover a aderência entre as mães, especificamente:

Os procedimentos delineados no protocolo (por exemplo, preenchimento de questionários) relacionados com a intervenção serão integrados nas práticas rotineiras do serviço regional de saúde, eliminando a necessidade de visitas adicionais.

Após a primeira marcação obstétrica (T0), as mães receberão visitas domiciliárias, uma prática que, ao minimizar a necessidade de deslocação aos serviços de ambulatório, provavelmente facilitará uma maior aderência ao estudo.

A gravação em vídeo da interação mãe-bebé aos três meses de idade (T4) terá lugar no Centro 0-3, exigindo deslocação da mãe (e do seu bebé) de casa para o IRCCS Medea. Considerando a área geográfica de interesse da ASST-Brianza e a localização do IRCCS Medea, estima-se que a distância máxima que uma mãe participante possa precisar de percorrer não excederá 25 quilómetros. O compromisso necessário para a gravação em vídeo é de aproximadamente 30 minutos, contabilizando a fase de acolhimento, adaptação do bebé e o tempo necessário para vestir as camisolas equipadas com sensores. Para promover a aderência, as mães são encorajadas a serem acompanhadas por um familiar.

Tipicamente, as mães acolhem favoravelmente a participação em interações gravadas em vídeo. Neste contexto, as mães estão altamente motivadas para se envolver, particularmente porque recebem feedback sobre o desenvolvimento do seu filho e padrões de interação. Se solicitado, é-lhes fornecido uma cópia do vídeo.

As mães beneficiarão tanto de apoio obstétrico como psicossocial por parte de pessoal qualificado e treinado, o que geralmente serve como um fator motivador para as mulheres durante a transição para a parentalidade.

As mães também podem ser motivadas pela oportunidade de obter insights sobre o funcionamento emocional-comportamental do seu filho até aos 18 meses de idade, o que pode servir como um incentivo para a participação e conclusão de todas as fases do estudo.

Todos estes procedimentos são propícios a promover a aderência entre os participantes do estudo. É essencial que as mães (e os pais) compreendam todos os pedidos que lhes são feitos e tenham a oportunidade de colocar quaisquer questões que possam ter.

Avaliação da Proporção Benefício/Risco para a População

O projeto apresenta um equilíbrio ótimo entre riscos e benefícios.

Potenciais Fatores de Risco:

Novidade: O projeto é caracterizado como inovador; no entanto, a literatura existente, a experiência dos investigadores envolvidos e a avaliação preliminar de procedimentos mais inovadores (por exemplo, o uso de camisolas equipadas com sensores para aquisição de bio-sinais, que, combinados com análises comportamentais, podem servir como proxies para avaliar a qualidade das interações precoces mãe-bebé) sugerem que a participação no estudo não apresenta efeitos indesejáveis ou riscos para os participantes (crianças, mulheres).

Tolerância aos Procedimentos Experimentais: O estudo envolve procedimentos que já foram utilizados em pediatria, muitos dos quais foram empregues em estudos anteriores realizados no Centro 0-3. Além disso, todos os procedimentos (isto é, recolha de saliva, gravação em vídeo da interação mãe-bebé) serão prontamente interrompidos se o bebé mostrar sinais de irritação, choro ou desconforto, ou se o progenitor expressar uma falta de vontade em continuar, independentemente das razões apresentadas.

Potenciais Benefícios:

A possibilidade de monitorizar/apoiar o estado de saúde mental das mulheres durante a transição para a parentalidade e o desenvolvimento psicossocial da criança.

Aquisição de evidências sobre os mecanismos bio-comportamentais subjacentes ao potencial efeito protetor que um programa de apoio parental precoce poderia ter nos resultados primários e secundários.

A abordagem multifatorial adotada (considerando experiências adversas no histórico da mãe, condições psicossociais desfavoráveis, complicações pré-, peri- e pós-natais e dificuldades neurodesenvolvimentais na criança) aumentará a compreensão dos processos biológicos e comportamentais envolvidos na transmissão intergeracional e associados à capacidade reduzida de regulação emocional nas crianças.

O estudo facilitará a sinergia entre um centro de investigação (IRCCS) e os serviços territoriais prestados pelo serviço regional de saúde (ASST Brianza), com o potencial de desenvolver melhores práticas para rastreio, avaliação e intervenção precoce em famílias consideradas em risco.