다인자 위험 조건에서 성장하기 (CORE)

출산 전후 기간은 임신, 출산 및 신생아 돌봄과 관련된 어머니의 중대한 생리적 및 정서적 변화가 특징인, 임신부터 생후 2년까지의 기간으로 정의됩니다.
대부분의 부모에게 임신은 긍정적으로 경험되지만, 다양한 스트레스 요인은 산모의 웰빙(및 부부의 웰빙)과 태아 및 아동 건강에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다(Stein et al., 2014).
산모의 스트레스는 혈관 장애(예: 고혈압 및 자간전증)와 같은 생리적 영향을 유발하거나, 우울증 및 불안과 같은 상태로 이어지는 정신 건강에 영향을 미칠 수 있습니다(Vismara, 2017).
최근 연구에 따르면, 임신 초기 3개월 동안 우울 증상 유병률은 41.45%, 우울증 유병률은 9.85%로 보고됩니다(Mazza et al., 2023).
산후 우울증은 10-20%의 사례에서 발생하는 것으로 추정되며, 산전부터 산후 우울증까지 상당한 연속성이 있습니다(Mughal et al., 2022).
과거의 부정적 경험 및/또는 트라우마(즉, 유해한 아동기 경험, ACEs)를 포함한 수많은 스트레스 요인과 출산 전후 기간 동안의 산모 심리적 장애 발생은 종종 정서 조절 장애와 동반됩니다.
세대 간 전달 메커니즘을 통해, 이는 아동의 정서 조절 능력을 손상시킬 수 있으며, 그 영향은 청소년기까지 확장될 수 있습니다(Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014).

세대 간 전달에는 생물학적 메커니즘(예: 내분비, 신경생리학적, 후성유전적 과정)과 사회-관계적 메커니즘(예: 양육 스타일 및 초기 관계의 질)이 모두 포함됩니다.
예를 들어, 민감하고 상호적인 성인-아동 상호작용은 아동의 사회-정서적 및 인지적 발달을 촉진하는 데 필수적입니다(Rocha et al., 2020).
아동의 정서 조절 능력은 이후 유아기 동안의 기능 장애 행동 및 정서적 또는 행동적 문제의 중요한 예측 인자 역할을 합니다(Ursache et al., 2013).

출산 전후 심리적 어려움의 예측 인자를 이해하는 것은 위험 감소 프로그램을 시행하는 데 중요합니다.
불리한 개인력(ACE), 불리한 조건, 산전, 주산기 및 산후 합병증, 아동의 신경발달적 어려움과 같은 위험 요인은 아동의 인지적 및 정서-행동적 기능(Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021), 산모의 웰빙(Foti et al., 2023), 산모와 아동 모두의 후성유전적 변화(Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016), 그리고 이원적 동기화(Tronick, 1998)에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.
반대로, 위험 요인은 긍정적인 적응을 배제하지 않으며(Mausbach et al., 2011), 산모의 웰빙과 아동 발달을 향상시키는 보호 요인과 공존할 수 있습니다(Pisoni et al., 2014).

따라서, 초기 부모 지원 개입은 보호 요인으로서 근본적이며, 특히 여러 위험 요인이 공존하는 상황에서 더욱 그렇습니다(Britto et al., 2017).
증거에 따르면, 지원 개입 시행의 장벽은 종종 임신 및 산후 기간 동안 심리적 고통 위험이 있는 여성의 불충분한 조기 식별에서 비롯됩니다(Austin, 2003).
자주, 이러한 상태는 발견되지 않고 치료되지 않거나, 여성의 고통이 상당히 진행된 후에야 지원이 시작됩니다.
결과적으로, 산전 검사는 임신 초기부터 심리적 및 양육 지원 개입의 혜택을 받을 수 있는 여성을 식별하기 위해 잠재적 위험 요인을 평가해야 합니다(Cortizo, 2020).
이러한 다학제적 개입은 정신 건강 문제의 세대 간 전달을 완화하거나 중단하여 아동의 정서적, 행동적 및 인지적 발달에 대한 영향을 감소시키는 것을 목표로 합니다(Weinstein, 2016).

목적

주요 목적: 출산 전후 위험에 처한 여성을 위한 가정 방문(HV) 부모 지원 프로그램이 조산으로 조정된 아동 연령 18개월 시점에 다음에 미치는 영향을 조사합니다:

목적 1.1: Child Behavioral Check-List 1.5/5(Achenbach & Rescorla, 1991)로 평가된 아동의 정서-행동 프로필; 목적 1.2: Mental Health Continuum-Short Form(MHC-SF; Keyes et al., 2005)을 사용하여 평가된 산모의 정신적 웰빙.

부차적 목적: 출산 전후 위험 요인의 누적 영향을 평가하여, HV 프로그램이 다음을 촉진하는지 확인합니다:

목적 2.1: ACE+ 그룹에서 T0(개입 전 평가: 임신 초기 3개월)부터 T8(개입 후 평가: 산후 18개월)까지 산모의 정신적 웰빙 개선; 목적 2.2: 산후 3개월 시점의 관계적 기능(산모 및 아동 행동) 및 심장-호흡 활동(심박 변이성, HRV; 호흡성 부정맥, RSA)에 관한 모-자 동기화; 목적 2.3: 3개월 및 18개월 시점의 주요 영역(운동, 적응 행동, 사회-정서적, 인지적 및 의사소통 기술)에서 아동 역량의 발달.

연구 설계 본 연구는 ACE 설문지 점수(유해한 아동기 경험; Felitti, 2013)를 기반으로 "위험" 임산부를 식별하는 것을 목표로 하는 ASST Brianza 서비스 내에서 시행된, 종적 데이터 수집이 포함된 다기관, 중재적, 전향적 설계를 채택합니다.
"WECAREGENERATION-1000days"(Resolution.0000808.21-09-2023)라는 제목의 이 서비스는
훈련된 전문가(조산사)가 수행하는 가정 방문을 포함하며, 심리사회적 개입은 임신 초기부터 아동의 첫 18개월까지 제공됩니다.

개입: 가정 방문 및 심리사회적 지원 프로그램 롬바르디아 지역은 HV를 산모 및 신생아의 신체적 및 정신적 건강 증진을 위한 효과적인 전략으로 확인했으며, 출산 전후 우울증 관리 및 구조화된 심리사회적 지원 제공을 위해 세계보건기구(WHO, 2015)에서 개발한 "긍정적 사고" 가이드를 사용합니다.
이 프로그램은 소개 세션과 출산 전후 및 산후 기간을 다루는 다섯 개의 모듈을 포함합니다.
각 모듈은 아동의 발달 단계와 산모의 요구에 맞게 조정되며, 산모의 웰빙, 모-자 관계 및 중요한 타인과의 관계를 강조합니다.

모집 모집은 ASST Brianza의 모성 건강 센터에서 진행됩니다.
첫 산과 예약 시, 적격 임산부에게 연구에 대해 안내하고 동의를 얻습니다.
ACE 점수 ≥3점이며 참여에 동의하는 여성은 임상 ACE+ 그룹을 구성합니다.
대조 ACE- 그룹은 비위험 임산부(ACE < 3) 중에서 선정되며, 연구 결과 측정을 위해 표준 치료에 평가가 추가됩니다.

연구 단계 종적 연구는 기준선(T0 = 임신 초기 3개월) 및 종점(T8 = 산후 18개월) 평가와 여섯 번의 중간 추적 조사를 포함합니다.

F1: 기준선 T0-정신 건강(MHC-SF) 및 사회인구학적 설문지.
F3: T2, 임신 말기-타액 샘플에서의 산모 후성유전적 상태; DASS-21로 평가된 정서 상태.

F4: T3, 산후-신생아의 생의학적 위험 프로필 평가.
F5-F7: 추적 조사(3, 6-12 및 18개월)-후성유전적 샘플링, 발달 프로필 평가 및 모-자 상호작용 비디오 평가.

절차 준수

연구 프로토콜에 명시된 절차(예: 모-영아 상호작용 비디오 녹화)는 소아과 분야에서 사용됩니다.
또한, 수석 연구원(PI)은 IRCCS "Eugenio Medea"의 0-3 센터에서 수행된 여러 연구에서 적용된 방법론에 대한 광범위한 경험을 보유하고 있으며, 이 연구는 0~18개월 사이의 산모와 영아를 포함하며, 그 결과는 여러 과학 간행물의 주제가 되었습니다.
따라서, PI의 이전 경험을 바탕으로, 본 연구에 참여하는 부모의 개입 준수에 관한 중대한 어려움은 예상되지 않습니다.
더욱이, 연구의 특정 특성은 산모들 사이에서 준수를 촉진할 수 있으며, 구체적으로는:

개입과 관련된 프로토콜에 명시된 절차(예: 설문지 작성)는 지역 보건 서비스의 일상적 관행에 통합되어 추가 방문의 필요성을 제거합니다.

첫 산과 예약(T0) 이후, 산모는 가정 방문을 받게 되며, 이 관행은 외래 서비스로 이동할 필요성을 최소화함으로써 연구에 대한 더 큰 준수를 촉진할 가능성이 높습니다.

생후 3개월(T4) 시점의 모-영아 상호작용 비디오 녹화는 0-3 센터에서 진행되며, 산모(및 그녀의 영아)가 IRCCS Medea로 이동해야 합니다.
ASST-Brianza의 관심 지역과 IRCCS Medea의 위치를 고려할 때, 참여 산모가 이동해야 할 최대 거리는 25킬로미터를 넘지 않을 것으로 추정됩니다.
비디오 녹화에 필요한 시간은 환영 단계, 영아 적응 및 센서 장착 셔츠 착용에 필요한 시간을 고려하여 약 30분입니다.
준수를 촉진하기 위해, 산모는 친척의 동반을 권장합니다.

일반적으로, 산모는 비디오 녹화된 상호작용에 참여하는 것을 환영합니다.
이러한 맥락에서, 산모는 특히 그들의 아동 발달 및 상호작용 패턴에 대한 피드백을 받기 때문에 참여에 매우 동기를 부여받습니다.
요청 시, 그들은 비디오 사본을 제공받습니다.

산모는 자격을 갖추고 훈련된 인력으로부터 산과적 및 심리사회적 지원을 모두 받게 되어, 일반적으로 부모 됨의 전환기 동안 여성에게 동기 부여 요인으로 작용합니다.

산모는 또한 18개월까지의 아동의 정서-행동 기능에 대한 통찰력을 얻을 기회에 의해 동기를 부여받을 수 있으며, 이는 참여 및 모든 연구 단계 완료에 대한 인센티브 역할을 할 수 있습니다.

이 모든 절차는 연구 참가자들 사이에서 준수를 촉진하기에 적합합니다.
산모(및 아버지)가 그들에게 요청된 모든 사항을 이해하고 질문할 기회를 가질 수 있도록 하는 것이 필수적입니다.

인구에 대한 이익/위험 비율 평가

이 프로젝트는 위험과 이익 사이의 최적의 균형을 제시합니다.

잠재적 위험 요인:

혁신성: 이 프로젝트는 혁신적인 것으로 특징지어지지만, 기존 문헌, 참여 연구원의 경험, 그리고 더 혁신적인 절차(예: 생체 신호 획득을 위한 센서 장착 셔츠 사용, 이는 행동 분석과 결합되어 초기 모-영아 상호작용의 질 평가를 위한 대리 지표 역할을 할 수 있음)에 대한 예비 평가는 연구 참여가 참가자(아동, 여성)에게 바람직하지 않은 효과나 위험을 초래하지 않음을 시사합니다.

실험 절차 내성: 이 연구는 이미 소아과에서 사용된 절차를 포함하며, 그 중 많은 부분이 0-3 센터에서 수행된 이전 연구에서 사용되었습니다.
더욱이, 모든 절차(즉, 타액 수집, 모-영아 상호작용 비디오 녹화)는 영아가 짜증, 울음 또는 불편함의 징후를 보이거나, 부모가 제공된 이유와 관계없이 계속하기를 원하지 않는다고 표현하는 경우 즉시 중단됩니다.

잠재적 이익:

부모 됨의 전환기 동안 여성의 정신 건강 상태와 아동의 심리사회적 발달을 모니터링/지원할 가능성.

초기 양육 지원 프로그램이 주요 및 부차적 결과에 가질 수 있는 잠재적 보호 효과의 기저에 있는 생물-행동 메커니즘에 관한 증거 획득.

채택된 다인자 접근법(산모력의 불리한 경험, 불리한 심리사회적 조건, 산전, 주산기 및 산후 합병증, 아동의 신경발달적 어려움 고려)은 세대 간 전달 및 아동의 감소된 정서 조절 능력과 관련된 생물학적 및 행동 과정에 대한 이해를 향상시킬 것입니다.

이 연구는 연구 센터(IRCCS)와 지역 보건 서비스(ASST Brianza)가 제공하는 지역 서비스 사이의 시너지를 촉진하여, 위험으로 간주되는 가족에 대한 선별, 평가 및 조기 개입을 위한 모범 사례 개발의 가능성을 가집니다.