Felnőni Többtényezős Kockázati Körülmények Között (CORE)

A perinatális időszak – amely a fogantatástól az élet első két évéig tart – a várandóssággal, a szüléssel és az újszülött-gondozással összefüggésben a anya jelentős fiziológiai és érzelmi változásait jellemzi. Bár a terhességet a legtöbb szülő gyakran pozitívan éli meg, különféle stresszforrások jelentősen befolyásolhatják az anyai jóllétet (és a párét), valamint a magzat és a gyermek egészségét (Stein et al., 2014). Az anyai stressz fiziológiai hatásokat válthat ki, például érrendszeri rendellenességeket (pl. magas vérnyomás és preeklampszia), vagy hatással lehet a mentális egészségre, olyan állapotokat okozva, mint a depresszió és a szorongás (Vismara, 2017). Egy friss tanulmány 41,45%-os prevalenciát jelent depressziós tünetekre és 9,85%-os prevalenciát depresszióra az első trimeszterben (Mazza et al., 2023). A szülés utáni depresszió becsült előfordulása 10-20%, jelentős folytonossággal a prenatális és posztnatális depresszió között (Mughal et al., 2022). Számos stresszforrás, köztük a korábbi negatív tapasztalatok és/vagy traumák előélete (azaz Kedvezőtlen Gyermekkori Tapasztalatok, ACE-k), valamint az anyai pszichológiai zavarok előfordulása a perinatális időszakban gyakran együtt jár az érzelmi szabályozási zavarokkal. A generációk közötti átörökítési mechanizmusokon keresztül ez károsíthatja a gyermek érzelmi szabályozási képességét, amelynek hatásai a serdülőkorig is elnyúlnak (Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014).

A generációk közötti átörökítés magában foglalja mind a biológiai mechanizmusokat (pl. endokrin, neurofiziológiai, epigenetikai folyamatok), mind a társas-kapcsolati mechanizmusokat (pl. szülői stílus és a korai kapcsolat minősége). Például egy érzékeny, kölcsönös felnőtt-gyermek interakció elengedhetetlen a gyermek társas-érzelmi és kognitív fejlődésének elősegítéséhez (Rocha et al., 2020). A gyermek érzelmi szabályozási képessége fontos prediktor a későbbi diszfunkcionális viselkedések és az érzelmi vagy viselkedési problémák számára a korai gyermekkorban (Ursache et al., 2013).

A perinatális pszichológiai kihívások prediktorainak megértése kulcsfontosságú a kockázatcsökkentő programok megvalósításához. Olyan kockázati tényezők, mint a kedvezőtlen személyes előélet (ACE), kedvezőtlen feltételek, pre-, peri- és posztnatális szövődmények, valamint a gyermek neurofejlődési kihívásai negatívan befolyásolhatják a gyermek kognitív és érzelmi-viselkedési működését (Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021), az anyai jóllétet (Foti et al., 2023), az anya és a gyermek epigenetikai módosulásait (Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016), valamint a diadikus szinkróniát (Tronick, 1998). Ezzel szemben a kockázati tényezők nem zárják ki a pozitív adaptációt (Mausbach et al., 2011), és együtt létezhetnek védő tényezőkkel, amelyek elősegítik az anyai jóllétet és a gyermek fejlődését (Pisoni et al., 2014).

Így a korai szülői támogatási beavatkozások alapvetőek védő tényezőkként, különösen olyan kontextusokban, ahol több kockázati tényező együtt fordul elő (Britto et al., 2017). A bizonyítékok azt sugallják, hogy a támogatási beavatkozások megvalósításának akadályai gyakran a várandósság és a szülés utáni időszakban a pszichológiai distresszre hajlamos nők korai azonosításának hiányából származnak (Austin, 2003). Gyakran ezek az állapotok észrevétlenek és kezeletlenek maradnak, vagy a támogatás csak akkor kezdődik, amikor a nő distressze jelentősen előrehaladott. Következésképpen a prenatális szűrések fel kell, hogy mérjék a lehetséges kockázati tényezőket, hogy azonosítsák azokat a nőket, akik a terhesség korai hónapjaiban kezdődő pszichológiai és szülői támogatási beavatkozásokban részesülhetnek (Cortizo, 2020). Az ilyen multidiszciplináris beavatkozások célja a mentális egészségi problémák generációk közötti átörökítésének enyhítése vagy megállítása, ezzel csökkentve a gyermek érzelmi, viselkedési és kognitív fejlődésére gyakorolt hatást (Weinstein, 2016).

Célok

Elsődleges cél: Vizsgálni, hogy a gyermek 18 hónapos korában (korrekcióval a koraszülöttségre) egy otthonlátogatásos (HV) szülői támogatási program a perinatális kockázatnak kitett nőknél hatással van-e:

Cél 1.1: a gyermek érzelmi-viselkedési profiljára, amelyet a Child Behavioral Check-List 1.5/5-tel értékelnek (Achenbach & Rescorla, 1991); Cél 1.2: az anyai mentális jóllétre, amelyet a Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF; Keyes et al., 2005) segítségével értékelnek.

Másodlagos cél: A perinatális kockázati tényezők kumulatív hatásának értékelése mellett megállapítani, hogy az HV program elősegíti-e:

Cél 2.1: az anyai mentális jóllét javulását az ACE+ csoportban a T0-tól (beavatkozás előtti értékelés: első trimeszter) a T8-ig (beavatkozás utáni értékelés: 18 hónap szülés után); Cél 2.2: az anya-gyermek szinkróniát 3 hónapos korban a kapcsolati működés (anyai és gyermekviselkedés) és a kardio-respiratív aktivitás (szívfrekvencia-variabilitás, HRV; légzési sinusaritmia, RSA) szempontjából; Cél 2.3: a gyermek képességeinek fejlődését kulcsfontosságú területeken (motoros, adaptív viselkedések, társas-érzelmi, kognitív és kommunikációs készségek) 3 és 18 hónapos korban.

Tanulmányterv A tanulmány multicentrikus, intervenciós, prospektív tervezést alkalmaz longitudinális adatgyűjtéssel, amelyet egy ASST Brianza Szolgáltatáson belül valósítanak meg, amely a „kockázatnak kitett” várandós nők azonosítására irányul az ACE kérdőív pontszámai alapján (Kedvezőtlen Gyermekkori Tapasztalatok; Felitti, 2013). A szolgáltatás, amelynek címe „WECAREGENERATION-1000days” (Határozat.0000808.21-09-2023), otthonlátogatásokat tartalmaz képzett szakemberek (bábák) által, ahol pszichoszociális intervenciót nyújtanak a korai terhességtől a gyermek első 18 hónapjáig.

Intervenció: Otthonlátogatás és Pszichoszociális Támogatási Program A Lombardia Régió az HV-t hatékony stratégiaként azonosította az anyai és újszülött fizikai és mentális egészség előmozdítására, a „Pozitív Gondolkodás” útmutatót alkalmazva, amelyet a Világegészségügyi Szervezet (WHO, 2015) fejlesztett ki a perinatális depresszió kezelésére és strukturált pszichoszociális támogatás nyújtására. A program egy bevezető ülést és öt modult foglal magában, amelyek a perinatális és szülés utáni időszakot fedik le. Minden modul a gyermek fejlődési szakaszához és az anyai igényekhez igazodik, kiemelve az anyai jóllétet, az anya-gyermek kapcsolatot és a jelentős másokkal való kapcsolatokat.

Betoborzás A betoborzás az ASST Brianza anyaegészségügyi központjaiban történik. Az első szülészeti bejelentkezés során a jogosult várandós nőket tájékoztatják a tanulmányról, és hozzájárulást szereznek. Az ACE pontszám ≥3-mal rendelkező, a részvételre vállalkozó nők alkotják a klinikai ACE+ csoportot. Egy kontroll ACE- csoportot nem kockázatos várandós nőkből (ACE < 3) választanak ki, értékeléseket adva a standard ellátáshoz a tanulmány eredményeinek mérésére.

Tanulmányfázisok A longitudinális tanulmány magában foglalja a kiindulási (T0 = első trimeszter) és a végponti (T8 = 18 hónap szülés után) értékeléseket, hat köztes követéssel.

F1: Kiindulási T0 – Mentális egészség (MHC-SF) és szociodemográfiai kérdőívek. F3: T2, harmadik trimeszter – Anyai epigenetikai állapot nyálmintákból; érzelmi állapot értékelése DASS-21-gyel.

F4: T3, szülés utáni – Újszülött biomedicinai kockázati profil értékelése. F5-F7: Követés (3, 6-12 és 18 hónap) – Epigenetikai mintavétel, fejlődési profil értékelése, és anya-gyermek interakció videóértékelése.

Eljárások Betartása

A tanulmány protokolljában leírt eljárásokat (pl. anya-csecsemő interakciók videófelvétele) a gyermekgyógyászati területen alkalmazzák. Ezen túlmenően, a Fővizsgálónak (PI) kiterjedt tapasztalata van az alkalmazott és különböző tanulmányokban alkalmazott módszerekkel az IRCCS „Eugenio Medea” 0-3 Központjában, amelyek 0 és 18 hónapos anyákat és csecsemőket vonnak be, és amelyek eredményei számos tudományos publikáció tárgyát képezték. Ezért, a Fővizsgáló korábbi tapasztalatai alapján, nem várhatóak jelentős nehézségek a tanulmányban részt vevő szülők intervenció betartásával kapcsolatban. Sőt, a tanulmány bizonyos jellemzői elősegíthetik az anyák betartását, nevezetesen:

A protokollban leírt eljárások (pl. kérdőív kitöltése) az intervencióval kapcsolatban integrálódnak a regionális egészségügyi szolgáltatás rutin gyakorlataiba, megszüntetve a további látogatások szükségességét.

A kezdeti szülészeti bejelentkezés (T0) után az anyák otthonlátogatásokat kapnak, egy olyan gyakorlat, amely a járóbeteg-szolgáltatásokhoz való utazás igényének minimalizálásával valószínűleg elősegíti a tanulmány nagyobb betartását.

Az anya-csecsemő interakció videófelvétele három hónapos korban (T4) a 0-3 Központban történik, ami utazást igényel az anya (és csecsemője) számára otthonról az IRCCS Medeába. Figyelembe véve az ASST-Brianza érdeklődési területét és az IRCCS Medea helyét, becslések szerint a maximális távolság, amit egy résztvevő anyának meg kell tennie, nem haladja meg a 25 kilométert. A videófelvételhez szükséges időtartam körülbelül 30 perc, figyelembe véve az üdvözlő fázist, a csecsemő adaptációját és az érzékelővel felszerelt pólók felvételéhez szükséges időt. A betartás elősegítése érdekében az anyákat bátorítják, hogy rokon kísérje el őket.

Általában az anyák örömmel vesznek részt videófelvételes interakciókban. Ebben a kontextusban az anyák nagyon motiváltak a részvételre, különösen azért, mert visszajelzést kapnak gyermekük fejlődéséről és interakciós mintáiról. Ha kérik, kapnak egy másolatot a videóból.

Az anyák mind szülészeti, mind pszichoszociális támogatásban részesülnek képzett és kiképzett személyzettől, ami általában motiváló tényező a nők számára a szülővé válás átmenetében.

Az anyákat az is motiválhatja, hogy betekintést nyerhetnek gyermekük érzelmi-viselkedési működésébe 18 hónapos korig, ami ösztönző lehet a részvételre és a tanulmány összes fázisának befejezésére.

Mindezek az eljárások elősegítik a tanulmány résztvevőinek betartását. Lényeges, hogy az anyák (és apák) megértsék mindazt, amit tőlük kérnek, és lehetőségük legyen bármilyen kérdés feltevésére.

A Populáció Haszon/Kockázat Arányának Értékelése

A projekt optimális egyensúlyt mutat a kockázatok és a hasznok között.

Lehetséges Kockázati Tényezők:

Újdonság: A projekt innovatívnak jellemezhető; azonban a meglévő irodalom, a részt vevő kutatók tapasztalata és az innovatívabb eljárások előzetes értékelése (pl. érzékelővel felszerelt pólók használata bioszignálok rögzítésére, amelyek a viselkedéselemzésekkel kombinálva proxy-ként szolgálhatnak a korai anya-csecsemő interakciók minőségének értékelésére) azt sugallja, hogy a tanulmányban való részvétel nem jelent káros hatásokat vagy kockázatokat a résztvevők (gyermekek, nők) számára.

Kísérleti Eljárások Tűrőképessége: A tanulmány olyan eljárásokat foglal magában, amelyeket már alkalmaztak a gyermekgyógyászatban, és amelyek közül sokakat korábbi tanulmányokban használtak a 0-3 Központban. Sőt, minden eljárást (azaz nyálgyűjtés, anya-csecsemő interakció videófelvétele) azonnal leállítják, ha a csecsemő irritációt, sírást vagy kényelmetlenséget mutat, vagy ha a szülő nem akar folytatni, függetlenül az okoktól.

Lehetséges Hasznok:

A lehetőség a nők mentális egészségi állapotának monitorozására/támogatására a szülővé válás átmenetében és a gyermek pszichoszociális fejlődésére.

Bizonyítékok megszerzése a bio-viselkedési mechanizmusokról, amelyek egy korai szülői támogatási program potenciális védő hatásának hátterében állhatnak az elsődleges és másodlagos eredményekre nézve.

Az alkalmazott multifaktoriális megközelítés (figyelembe véve a kedvezőtlen tapasztalatokat az anya előéletében, kedvezőtlen pszichoszociális feltételeket, pre-, peri- és posztnatális szövődményeket, valamint a gyermek neurofejlődési nehézségeit) fokozza a generációk közötti átörökítésben és a gyermekek csökkent érzelmi szabályozási képességéhez kapcsolódó biológiai és viselkedési folyamatok megértését.

A tanulmány elősegíti a szinergiát egy kutatási központ (IRCCS) és a regionális egészségügyi szolgáltatás (ASST Brianza) által nyújtott területi szolgáltatások között, lehetőséget teremtve a legjobb gyakorlatok kifejlesztésére a kockázatnak kitett családok szűrésében, értékelésében és korai beavatkozásában.