Oppvekst i multifaktorielle risikoforhold (CORE)

Den perinatale perioden – definert som tidsrommet fra unnfangelse til de første to leveårene – er preget av betydelige fysiologiske og følelsesmessige endringer hos moren, knyttet til svangerskap, fødsel og nyfødtomsorg. Selv om svangerskap ofte oppleves positivt av de fleste foreldre, kan ulike stressfaktorer ha betydelig innvirkning på mors trivsel (og parets trivsel), samt på fosterets og barnets helse (Stein et al., 2014). Mors stress kan forårsake fysiologiske effekter, som karsykdommer (f.eks. høyt blodtrykk og preeklampsi), eller påvirke mental helse, noe som fører til tilstander som depresjon og angst (Vismara, 2017). En nylig studie rapporterer en forekomst av depressive symptomer på 41,45 % og en forekomst av depresjon på 9,85 % i løpet av første trimester (Mazza et al., 2023). Postpartumdepresjon anslås å forekomme i 10–20 % av tilfellene, med betydelig kontinuitet fra prenatal til postnatal depresjon (Mughal et al., 2022). Mange stressfaktorer, inkludert tidligere erfaringer med negative opplevelser og/eller traumer (dvs. Adverse Childhood Experiences, ACEs), og forekomsten av mors psykiske lidelser i den perinatale perioden, forekommer ofte sammen med følelsesmessig dysregulering. Gjennom intergenerasjonelle overføringsmekanismer kan dette svekke barnets evne til å regulere følelser, med effekter som strekker seg inn i ungdomsårene (Bridgett et al., 2015; Delker et al., 2014).

Intergenerasjonell overføring involverer både biologiske mekanismer (f.eks. endokrine, nevrofysiologiske, epigenetiske prosesser) og sosiale-relasjonelle mekanismer (f.eks. foreldrestil og tidlig relasjonskvalitet). For eksempel er en sensitiv, gjensidig voksen-barn-interaksjon avgjørende for å fremme barnets sosiofølelsesmessige og kognitive utvikling (Rocha et al., 2020). Barnets evne til å regulere følelser fungerer som en viktig prediktor for senere dysfunksjonelle atferder og følelsesmessige eller atferdsmessige problemer i tidlig barndom (Ursache et al., 2013).

Å forstå prediktorer for perinatale psykologiske utfordringer er avgjørende for å implementere programmer for risikoreduksjon. Risikofaktorer som uheldig personlig historie (ACE), ugunstige forhold, pre-, peri- og postnatale komplikasjoner, og barnets nevro-utviklingsmessige utfordringer kan negativt påvirke barnets kognitive og følelsesmessige-atferdsmessige funksjon (Tarabulsy et al., 2014; Clayborne et al., 2021), mors trivsel (Foti et al., 2023), epigenetiske modifikasjoner hos både mor og barn (Maccari et al., 2014; Provenzi et al., 2016), og diadisk synkronisering (Tronick, 1998). På den annen side utelukker ikke risikofaktorer positiv tilpasning (Mausbach et al., 2011) og kan sameksistere med beskyttende faktorer som forbedrer mors trivsel og barnets utvikling (Pisoni et al., 2014).

Derfor er tidlige foreldrestøtteintervensjoner grunnleggende som beskyttende faktorer, spesielt i sammenhenger der flere risikofaktorer sameksisterer (Britto et al., 2017). Forskning tyder på at barrierer for implementering av støtteintervensjoner ofte stammer fra utilstrekkelig tidlig identifisering av kvinner i risiko for psykologisk belastning under svangerskap og etter fødsel (Austin, 2003). Ofte blir disse tilstandene ikke oppdaget og behandlet, eller støtte begynner først når kvinnens belastning har utviklet seg betydelig. Følgelig bør prenatal screening vurdere potensielle risikofaktorer for å identifisere kvinner som kan dra nytte av psykologiske og foreldrestøtteintervensjoner fra de første månedene av svangerskapet (Cortizo, 2020). Slike tverrfaglige intervensjoner har som mål å dempe eller stoppe den intergenerasjonelle overføringen av psykiske helseproblemer, og dermed redusere påvirkningen på barnets følelsesmessige, atferdsmessige og kognitive utvikling (Weinstein, 2016).

Mål

Primært mål: Å undersøke, ved 18 måneders barnsalder (justert for prematuritet), om et hjemmebesøksprogram (HV) for foreldrestøtte til kvinner med perinatal risiko påvirker:

Mål 1.1: barnets følelsesmessige-atferdsmessige profil, vurdert med Child Behavioral Check-List 1.5/5 (Achenbach & Rescorla, 1991); Mål 1.2: mors mentale trivsel, vurdert med Mental Health Continuum-Short Form (MHC-SF; Keyes et al., 2005).

Sekundært mål: Ved å vurdere den kumulative påvirkningen av perinatale risikofaktorer, avgjøre om HV-programmet fremmer:

Mål 2.1: en forbedring i mors mentale trivsel i ACE+-gruppen fra T0 (pre-intervensjonsvurdering: første trimester) til T8 (post-intervensjonsvurdering: 18 måneder postpartum); Mål 2.2: mor-barn-synkronisering ved 3 måneder postpartum med hensyn til relasjonell funksjon (mors og barns atferd) og kardiovaskulær aktivitet (hjertefrekvensvariabilitet, HRV; respiratorisk sinusarytmi, RSA); Mål 2.3: utvikling av barnets kompetanser på sentrale områder (motorikk, tilpasningsatferd, sosiofølelsesmessige, kognitive og kommunikasjonsferdigheter) ved 3 og 18 måneder.

Studiedesign Studiet bruker et multicentrisk, intervensjonelt, prospektivt design med longitudinell datainnsamling, implementert innenfor en ASST Brianza-tjeneste som har som mål å identifisere «risikofylte» gravide kvinner basert på ACE-spørreskjemaet (Adverse Childhood Experiences; Felitti, 2013). Tjenesten, med tittelen «WECAREGENERATION-1000days» (Resolusjon.0000808.21-09-2023), inkluderer hjemmebesøk utført av trente fagpersoner (jordmødre), der psykososial intervensjon leveres fra tidlig svangerskap gjennom barnets første 18 måneder.

Intervensjon: Hjemmebesøks- og Psykososialt Støtteprogram Lombardy-regionen identifiserte HV som en effektiv strategi for å fremme mors og nyfødtes fysiske og mentale helse, ved bruk av «Positive Thinking»-veilederen, utviklet av Verdens helseorganisasjon (WHO, 2015), for å håndtere perinatal depresjon og gi strukturert psykososial støtte. Programmet inkluderer en innledende sesjon og fem moduler som dekker den perinatale og postpartum-perioden. Hver modul er tilpasset barnets utviklingsstadie og mors behov, med vekt på mors trivsel, mor-barn-relasjonen, og relasjoner med betydningsfulle andre.

Rekruttering Rekruttering vil finne sted i ASST Brianzas morshelsesentre. Under den første obstetriske avtalen vil kvalifiserte gravide kvinner bli informert om studien, og samtykke vil bli innhentet. Kvinner med en ACE-score ≥3 som samtykker i å delta, vil danne den kliniske ACE+-gruppen. En kontrollgruppe ACE- vil bli valgt fra ikke-risikogravide kvinner (ACE < 3), med vurderinger lagt til standard omsorg for å måle studieutfall.

Studiefaser Den longitudinelle studien inkluderer baseline (T0 = første trimester) og endepunkt (T8 = 18 måneder postpartum) vurderinger, med seks mellomliggende oppfølgingspunkter.

F1: Baseline T0 – Mental helse (MHC-SF) og sosiodemografiske spørreskjemaer. F3: T2, tredje trimester – Mors epigenetiske status fra spyttprøver; følelsesmessig status vurdert med DASS-21.

F4: T3, postnatal – Biomedisinsk risikoprofilvurdering for nyfødt. F5-F7: Oppfølging (3, 6–12 og 18 måneder) – Epigenetisk prøvetaking, utviklingsprofilvurdering, og videovurdering av mor-barn-interaksjon.

Overholdelse av prosedyrer

Prosedyrene beskrevet i studieprotokollen (f.eks. videoopptak av mor-baby-interaksjoner) brukes innen pediatrifeltet. I tillegg har hovedforskeren (PI) omfattende erfaring med metodologiene som benyttes og anvendes i ulike studier gjennomført ved 0-3-senteret ved IRCCS «Eugenio Medea», som involverer mødre og spedbarn i alderen 0 til 18 måneder, og resultatene har vært gjenstand for flere vitenskapelige publikasjoner. Derfor, basert på PIs tidligere erfaring, forventes det ingen betydelige vanskeligheter med hensyn til overholdelse av intervensjonen av foreldrene som deltar i denne studien. Videre kan visse egenskaper ved studien fremme overholdelse blant mødrene, spesielt:

Prosedyrene beskrevet i protokollen (f.eks. utfylling av spørreskjemaer) knyttet til intervensjonen vil bli integrert i rutinepraksisen til det regionale helsetjenesten, noe som eliminerer behovet for ekstra besøk.

Etter den første obstetriske avtalen (T0) vil mødrene motta hjemmebesøk, en praksis som, ved å minimere behovet for å reise til polikliniske tjenester, sannsynligvis vil legge til rette for større overholdelse til studien.

Videoopptaket av mor-baby-interaksjon ved tre måneders alder (T4) vil finne sted ved 0-3-senteret, noe som krever reise for moren (og hennes spedbarn) hjemmefra til IRCCS Medea. Med tanke på ASST-Brianzas geografiske interesseområde og IRCCS Medeas beliggenhet, anslås det at den maksimale avstanden en deltakende mor må reise ikke vil overstige 25 kilometer. Tidsforbruket som kreves for videoopptaket er omtrent 30 minutter, inkludert velkomstfasen, spedbarnets tilvenning, og tiden som trengs for å ta på seg de sensorutstyrte skjortene. For å fremme overholdelse oppfordres mødrene til å bli ledsaget av en slektning.

Vanligvis ønsker mødrene velkommen til deltakelse i videoinnspilte interaksjoner. I denne sammenhengen er mødrene svært motiverte for å delta, spesielt fordi de mottar tilbakemelding om barnets utvikling og interaksjonsmønstre. Hvis ønsket, får de utlevert en kopi av videoen.

Mødrene vil dra nytte av både obstetrisk og psykososial støtte fra kvalifisert og trent personell, som generelt fungerer som en motiverende faktor for kvinner under overgangen til foreldrerollen.

Mødrene kan også være motiverte av muligheten til å få innsikt i barnets følelsesmessige-atferdsmessige funksjon opp til 18 måneders alder, noe som kan tjene som et insentiv for deltakelse og fullføring av alle studiefasene.

Alle disse prosedyrene er egnet til å fremme overholdelse blant studiens deltakere. Det er avgjørende at mødrene (og fedrene) forstår alle forespørslene som stilles til dem og har muligheten til å stille eventuelle spørsmål de måtte ha.

Vurdering av nytte/risiko-forholdet for populasjonen

Prosjektet presenterer et optimalt balanse mellom risiko og nytte.

Potensielle risikofaktorer:

Nyskapende: Prosjektet er karakterisert som innovativt; imidlertid tyder eksisterende litteratur, forskernes erfaring, og den foreløpige evalueringen av mer innovative prosedyrer (f.eks. bruken av sensorutstyrte skjorter for biosignalinntak, som, kombinert med atferdsanalyser, kan tjene som proxy for å vurdere kvaliteten på tidlige mor-baby-interaksjoner) på at deltakelse i studien ikke innebærer uønskede effekter eller risikoer for deltakerne (barn, kvinner).

Toleranse for eksperimentelle prosedyrer: Studiet involverer prosedyrer som allerede er brukt i pediatri, mange av dem er benyttet i tidligere studier gjennomført ved 0-3-senteret. Videre vil alle prosedyrer (dvs. spyttinnsamling, videoopptak av mor-baby-interaksjon) bli umiddelbart stoppet hvis spedbarnet viser tegn på irritasjon, gråt eller ubehag, eller hvis forelderen uttrykker uvillighet til å fortsette, uavhengig av årsakene som er oppgitt.

Potensielle fordeler:

Muligheten til å overvåke/støtte kvinners mentale helsetilstand under overgangen til foreldrerollen og barnets psykososiale utvikling.

Innsamling av bevis for de bio-atferdsmessige mekanismene som ligger til grunn for den potensielle beskyttende effekten et tidlig foreldrestøtteprogram kan ha på primære og sekundære utfall.

Den multifaktorielle tilnærmingen som er tatt i bruk (som tar hensyn til negative erfaringer i mors historie, ugunstige psykososiale forhold, pre-, peri- og postnatale komplikasjoner, og nevro-utviklingsmessige vanskeligheter hos barnet) vil forbedre forståelsen av de biologiske og atferdsmessige prosessene involvert i intergenerasjonell overføring og assosiert med redusert følelsesreguleringsevne hos barn.

Studiet vil legge til rette for synergi mellom et forskningssenter (IRCCS) og de territoriale tjenestene levert av den regionale helsetjenesten (ASST Brianza), med potensial for å utvikle beste praksiser for screening, vurdering og tidlig intervensjon i familier som anses å være i risiko.